СоветыРоговичные сегменты при кератоконусе

Роговичные сегменты при кератоконусе

Виды операций на глазах при кератоконусе

Кератоконус – малоизвестная патология, которая встречается примерно у каждого тысячного пациента с жалобами на ухудшение зрения. Операция при кератоконусе делается в случае прогрессирования патологии, когда человек не просто не может читать мелкий шрифт, но и имеет сложности с элементарными действиями: не получается сконцентрироваться и сосчитать количество показываемых предметов на небольшом расстоянии.

Что такое кератоконус

В переводе с греческого kerato – это роговица. Получается, что название расшифровывается как «конус роговицы» или «роговица в форме конуса». Так и есть: вследствие предрасполагающих факторов роговица истончается и становится конусообразной. Иногда это видно невооруженным взглядом, если смотреть на глаз человека немного сбоку. Форма роговицы вытянута, а зрачок кажется заостренным.

О кератоконусе впервые упомянуто в середине 18 века. Немецкий офтальмолог Бурхард Маухарт рассказывал о пациенте с непонятной патологией глаз. Сейчас понятно, что врач описывал именно кератоконус. А уже в 1854 году британский окулист Джон Ноттингем выделил эту патологию из всех других заболеваний роговицы, потому что пациентам с жалобами на плохое зрение было невозможно подобрать очки. В 1859 году коллега Ноттингема Уильям Боумен предложил использовать для диагностики офтальмоскоп – прибор, позволяющий осматривать роговицу под разными углами. Он же провел первую успешную хирургическую операцию, которая заключалась в поддевании радужки тончайшим крючком и вытягивании ее в узкую лунку (как зрачок у кошек).

Как проявляется кератоконус

Диагноз кератоконус сегодня ставится не только пожилым людям, которые теряют зрение ввиду возрастных необратимых изменений. Часто патология наблюдается у молодых людей (от 20 до 30 лет). Первый возникающий симптом – это ухудшение зрения. Но немногие отправятся к офтальмологу с такой жалобой. Большинство предпочтут сразу купить очки или линзы в салоне. Но ни то, ни другое не поможет, потому что помимо проблем с видением мелкого шрифта у человека с кератоконусом вскоре появятся и другие симптомы.

Кстати! Кератоконус необязательно поражает сразу оба глаза. Чаще сначала начинается одностороннее изменение, а затем из-за увеличенной нагрузки на второй глаз, поражается и он.

Светобоязнь. Один из признаков патологии роговицы. Человек не может пребывать на солнце без солнцезащитных очков. И даже просто яркий свет в помещении заставляет щуриться, прикрывать глаза ладонями. При кератоконусе на свету глаза слезятся или даже болят. Кстати, слезотечение – еще один симптом патологии, который возникает не только при световоздействии, но и без видимых причин.

Также у человека с кератоконусом роговицы может часто двоиться в глазах. Именно из-за этого иногда невозможно точно сосчитать количество предметов, находящихся даже на небольшом расстоянии. Еще один признак патологии: быстрая утомляемость глаз.

Нет, это не ощущение песка при работе за компьютером, а явная боль в глазных яблоках. Болезненные симптомы проявляются при поворотах взглядом вправо, влево, вверх и вниз. Все, что хочется человеку, это закрыть глаза и положить сверху что-то темное.

Как определяют кератоконус

Перечисленных выше симптомов недостаточно для точной диагностики этой патологии роговицы. Нужно провести полное обследование, чтобы выявить не только наличие заболевания, но и степень кератоконуса. На ранней стадии в центральной зоне роговицы хорошо просматриваются нервные волокна. У пациента диагностируется астигматизм при зрении 1,0 – 0,5. Для коррекции прописывается ношение цилиндрических линз.

На второй стадии развития кератоконуса астигматизм уже более выражен, но пока еще поддается коррекции. Зрение уже падает до 0,4 – 0,1. При осмотре визуализируются новые линии, которые называются стриями Вогта. Роговица начинает истончаться и деформироваться (принимать конусообразную форму). Характерный признак третьей степени: помутнение передней пограничной мембраны роговицы. Плюс еще более сильная деформация.

Зрение падает до 0,12 – 0,02. Коррекция при кератоконусе третьей стадии возможна только с помощью жестких контактных линз, но это помогает ненадолго. Потому что четвертая стадия наступает почти сразу: острота зрения находится на уровне 0,02 – 0,01, скорректировать его невозможно, роговица становится явно конической. Требуется операция.

Кератоконус очень редко диагностируют при первом посещении пациентом клиники. Обычно это бывает так: человек приходит к окулисту. Тот, как правило, просит его прочитать какую-нибудь строчку на специальной таблице. Затем врач делает заключение о необходимости ношения очков. В оптике пациенту подбирают очки, которые, как кажется изначально, улучшают зрение. Но это впечатление обманчиво, потому что видеть человек будет лучше только временно, да и вскоре начнут одолевать другие симптомы. Если же человек сразу попадает в клинику с современным оборудованием и профессиональным персоналом, то иногда выявить кератоконус удается на 1 или 2 стадии, что позволяет сразу продумать дальнейший ход лечения.

Почему развивается кератоконус

Точные причины кератоконуса неизвестны, но врачи выделяют несколько факторов, которые могут послужить предпосылками к развитию патологии:

  • длительный прием кортикостероидных препаратов;
  • травмы роговицы;
  • частое потирание глаз;
  • привычка спать лицом вниз;
  • сопутствующие заболевания глаз (астигматизм, пресбиопия, миопия).

Установлено, что в районах с плохой экологией (города близ АЭС, металлургических и химических предприятий) кератоконус у людей диагностируется чаще.

Кстати! Развитию кератоконуса особенно подвержены люди с синдромом Дауна или другими врожденными генетическими нарушениями.

Консервативное лечение кератоконуса

Прогрессирующую хроническую патологию лечить бесполезно. Но в разное время врачи предлагали различные методы. Например, в 1984 году профессор Зинаида Давыдовна Титаренко предложила лечение кератоконуса при помощи ультразвуковой терапии. Но это позволяло лишь временно успокоить симптоматику.

В 1998 году кандидат медицинских наук Елена Николаевна Горскова обосновала теорию применения иммуномодуляторов, которые должны были привести к улучшению биохимических показателей слезной жидкости и остановке процесса развития кератоконуса. Положительный эффект был отмечен, но через какое-то время пациентам все равно требовалась операция.

Линзы при кератоконусе используются только на первых двух стадиях развития патологии. Но и они не оказывают лечебного эффекта, а лишь служат для улучшения зрения. Заболевание все равно будет продолжать развиваться, и операция рано или поздно потребуется.

Один из видов консервативной терапии, который иногда все же относят к малоинвазивной операции, это кросс-линкинг. Заключается он в снятии верхнего слоя эпителия, насыщении роговицы рибофлавином и воздействием ультрафиолета. Все это вызывает ряд биохимических реакций, которые способствуют укреплению коллагена и уплотнению роговицы. Операция длится не более часа, после чего нужно несколько дней носить лечебные линзы. Эффект длится 8-10 лет, затем кератоконус нужно лечить снова.

Сквозная кератопластика при кератоконусе

Классическим методом капитального восстановления зрения при кератоконусе является хирургическая операция – сквозная кератопластика. Она заключается в трансплантации деформированной роговицы, которая берется у умершего человека или изготавливается искусственно. Второй вариант более предпочтителен как по физиологическим параметрам, так и в моральном плане. Искусственная роговица лучше приживется, человек быстрее к ней привыкнет, и не придется «ждать» донора.

Кстати! Даже если выполняется пересадка роговицы от недавно умершего человека, риски отторжения минимальны. В роговице нет сосудов, поэтому группы крови донора и реципиента могут не совпадать. Главное, убедиться в отсутствии у донора инфекционных заболеваний.

Операция обычно проводится при помощи лазерных технологий, которые позволяют аккуратно удалить деформированную роговицу и установить здоровую. Это поистине ювелирная работа, потому что врач должен наложить швы. Рубцеваться они будут долго, поэтому пациент должен в течение примерно месяца носить на глазу марлевую повязку (для предотвращения попадания в глаз пыли и инфекций). И в течение полугода придется избегать нагрузок, не тереть прооперированный глаз, летом носить темные очки. Также обязательно прописываются глазные капли и мази (препараты и их дозировка определяются врачом).

Прогнозы на результативность операции при кератоконусе по замене роговицы хорошие. У 90% людей улучшается зрение и, соответственно, качество жизни. Только вот стоит это недешево: ценник начинается с 60 тысяч рублей. Верхний предел может достигать десятков тысяч евро, если операция делается не в России.

Операция по имплантации роговичных сегментов

Еще один способ хирургического лечения кератоконуса, являющийся альтернативой пересадки роговицы. Принцип таков: через небольшой разрез на роговице внутрь нее помещаются сегменты (интрастромальные кольца) заранее подобранной толщины и радиуса. Их задача – растянуть роговицу, уменьшив степень деформации. Т.е. конус как бы разглаживается и становится не таким остроконечным.

Операция производится под местной анестезией (капли) и длится примерно полчаса. Используются кольца разных фирм. Две наиболее популярные: Intacs и Ferrara Rings. Они имеют определенные отличия в строении, и на эти нюансы обращает внимание офтальмолог после полной диагностики. В зависимости от степени кератоконуса и возраста пациента, могут подбираться интрастромальные сегменты той или иной фирмы. Стоимость операции по замене роговичных сегментов начинается с 25 тысяч рублей. При этом сами кольца дополнительно обойдутся в 20-30 тысяч.

Кстати! По отзывам пациентов лучше всего подобные операции проводят в Израиле. А все потраченные немалые деньги окупаются отличным сервисом и качеством проделанной работы.

Прогнозы тоже благоприятные. Острота зрения повышается, астигматизм полностью исчезает. Реабилитация проходит быстрее, чем при сквозной кератопластике, но использовать капли или лечебные линзы все равно придется.

У пациента всегда есть выбор: делать операцию или нет. Обычно на нее решаются молодые люди, у которых качество жизни напрямую зависит от остроты зрения. Если же кератоконус диагностируется у пожилого человека, он чаще выбирает поддерживающую консервативную терапию.

Источник: http://medoperacii.ru/glaza/operaciya-pri-keratokonuse/.html

Кератоконус

Кератоконус – заболевание роговицы не воспалительного происхождения, характеризующееся её истончением, выпячиванием и помутнением. В основном встречается у людей среднего и молодого возраста 20-40 лет, почти всегда это двусторонний процесс.

Схематическое изображение кератоконуса

Причины кератоконуса

Факторы, предрасполагающие к возникновению патологии:

— генетические (например, при некоторых наследственных заболеваниях, таких как болезнь Элерса-Данлоса, амавроз Лебера, синдром голубых склер и др.),

— воздействие ультрафиолета на глаз (чаще встречается у жителей горных и южных областей),

— заболевания роговицы,

— использование неправильно подобранных контактных линз

При кератоконусе роговица в центральной зоне истончается (по последним данным это связано с усиленным апоптозом, т.е. запрограммированной гибелью клеток), под давлением влаги передней камеры она выпячивается и со временем мутнеет.

Симптомы кератоконуса

Кератоконус может быть острым и хроническим. Внезапный кератоконус встречается редко и возникает на поздних стадиях вследствие того, что разрывается десцеметова мембрана и влага передней камеры пропитывает строму. Появляются сильные боли, резкая потеря зрения из-за отека роговицы. Возможна её перфорация.

Острый кератоконус

Стадии кератоконуса:

I-II – незначительные морфологические изменения роговицы, хорошо визуализируются нервные окончания;

III – помутнения роговицы в области вершины конуса, трещины десцеметовой оболочки;

IV – помутнение и истончение большей части роговицы;

V – почти полное помутнение роговицы

Симптомы, по которым можно заподозрить развитие кератоконуса: снижение остроты зрения, частая смена очков (так как роговица продолжает выпячиваться и увеличивается степень миопии и неправильного астигматизма ), искажение предметов (из-за развития астигматизма), могут появляться боли, светобоязнь и слезотечение.

Диагностика кератоконуса

Правильный диагноз может поставить только врач-офтальмолог после проведения определенных методов исследования:

— наружный осмотр – выпячивание роговицы в виде конуса с вершиной, направленной книзу;

— определение остроты зрения с коррекцией и без;

— при рефрактометрии выявляют неправильный астигматизм и близорукость вследствие выпячивания роговицы;

— биомикроскопия – тонкая роговица, могут быть её помутнения, трещины десцеметовой мембраны (линии Фогта), глубокая передняя камера; на поздних стадиях появляется отложение гемосидерина у основания кератоконуса (кольцо Флейшера);

— для скиаскопии характерно специфическое движение теней навстречу друг другу;

— офтальмоскопия при прозрачных средах глаза;

— УЗИ;

— кератопахиметрия – определение толщины роговицы;

— оптическая когерентная томография;

— компьютерная кератотопография – конфигурация и рефракция роговицы в разных её участках;

Кератотопография

— конфокальная и эндотелиальная микроскопия позволяет поставить диагноз на первой-второй стадиях заболевания

Очень сложно поставить диагноз на начальной стадии заболевания.

Лечение кератоконуса

Лечение должно быть начато сразу же после обнаружения кератоконуса. Существуют консервативные и хирургические методы.

В начале заболевания подбирают мягкие или жесткие контактные линзы. Консервативная терапия также предусматривает использование препаратов, способствующих улучшению обменных процессов в роговице. К ним относятся Тауфон, Квинакс, Офтан-катахром, ретинол, облепиховое масло. Закапывать 3 раза в день постоянно. Также возможно применение субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций эмоксипина, АТФ. Внутрь обязательно принимать витаминные препараты. Хороший эффект от физиотерапии, например, фонофорез с токоферолом, магнитотерапия.

Неотложная помощь необходима при остром кератоконусе до кератопластики. Закапывают мидриатики (Мезатон, Мидриацил, Тропикамид), используют 5% мазь натрия хлорида и накладывают давящую повязку для предупреждения перфорации роговицы. Также применяют местно антибактериальные капли (Тобрекс, Флоксал), противовоспалительные негормональные (Индоколлир, Диклоф, Наклоф) и гормональные (р-р дексаметазона, например, Максидекс), а также гипотензивные препараты – Тимолол (Арутимол, Кузимолол) 1-2 раза в день.

Один из современных методов терапевтического лечения кератоконуса – кросс-линкинг. Сначала обезболивают и снимают верхний слой эпителия, затем насыщают роговицу рибофлавином многократными закапываниями. Затем воздействуют ультрафиолетовыми лучами при помощи лампы Зайлера. В роговице происходит ряд биохимических реакций, вследствие чего укрепляются коллагеновые волокна и она уплощается. После кросс-линкинга на несколько суток одевают лечебную контактную линзу. Вся процедура занимает около часа, лечебный эффект длится до 10 лет.

При непереносимости контактных линз или неэффективной коррекции вследствие помутнения роговицы прибегают к хирургическому лечению – сквозной кератопластике (пересадке роговицы). При абсолютно прозрачном трансплантате выздоровление наступает более чем в 90% случаев. Отторжение практически невозможно, т.к. в роговице нет сосудов. Единственный минус – после операции приходится носить контактные линзы для быстрого заживления.

Интрастромальные сегменты колец

Применяют метод имплантации внутристромальных роговичных колец или их фрагментов. При этом делают небольшой разрез на периферии роговицы и помещают несколько колец определенного радиуса и толщины в строму. Они растягивают роговую оболочку, и таким образом уменьшается степень кератоконуса.

Сквозная кератопластика

На начальных стадиях при достаточной толщине роговицы возможно проведение таких операций, как фоторефракционная и фототерапевтическая кератэктомия. Эти методы позволяют не только восстановить остроту зрения и корригировать астигматизм, но и укрепляют передние слои роговицы, что замедляет прогрессирование кератоконуса.

Осложнения кератоконуса

Лечение должно начинаться как можно раньше после постановки диагноза для предупреждения прогрессирования заболевания и развития таких осложнений, как перфорация роговицы, её помутнение, возникновение острого кератоконуса.

Врач офтальмолог Летюк Т.З.

Источник: http://www.medicalj.ru/diseases/ophthalmology/814-keratokonus

Новое в лечении кератоконуса

Автор: Аверьянова Оксана Сергеевна – офтальмолог, кандидат медицинских наук, директор медицинского центра АЙЛАЗ, руководитель научно-методического центра рефракционной терапии

Фото: Sebastien Preschoux.

Кератоконус – невоспалительное, как правило, двухстороннее, прогрессирующее заболевание. Патология характеризуется прогрессирующим истончением роговицы, в результате чего происходит конусовидной формы эктазия стромы. В развитой стадии кератоконуса развиваются помутнения и кератоплатика становится единственно рекомендуемым и неизбежным лечением. В последнее время появились новые альтернативные методы лечения кератоконуса, такие как интрастромальные кольца и роговичный кросс-линкинг.

Интрастромальные сегменты кольца действуют как элемент прокладки между пучками роговичных слоёв и приводят к укорочению дуги длины в центре.

Роговичный кросс-линкинг увеличивает жёсткость роговицы. Многочисленные исследования свидетельствуют, что кросс-линкинг может отсрочить или остановить прогрессию кератоконуса и улучшить зрение. Комбинация кросс-линкинга и интрастромальных колец показывают комбинированный, улучшенный эффект.

Пересадка роговицы – наиболее приемлемый метод лечения при кератоконусе развитых стадий. Новые техники кератопластики последних лет показали замечательные результаты при кератоконусе. В большинстве случаев это послойные пересадки с инновационными техниками формирования трансплантата с помощью фемтосекундного лазера.

Современное отношение к стандартным жёстким контактным линзам известно. Контактные линзы имеют серьёзные недостатки – деформация роговицы, аллергические реакции, сухой глаз, инфекции. В последние 5 лет появились специальные гибридные и склеральные линзы для коррекции кератоконуса. Конструкция линз такова, что верхушка кератоконуса не контактирует с материалом линзы, между ними имеется буфер слезы. Он же поволяет минимизировать иррегулярный астигматизм.

Интрастромальные кольца

Роговица – структура глаза, обеспечивающая около 70% рефракции оптической системы человеческого глаза. Небольшое изменение кривизны роговицы приводит к выраженным нарушениям диоптрийности глаза. Пионером в развитии интрастромальных колец был Барракер, когда в 1950-х годах предложил использовать роговичные импланты для изменения рефракции глаза. Оптические результаты были обнадёживающие, однако роговица часто страдала от экструзии (выталкивания) кольца. Позже концепция интрастромальных колец была предложена Рейнолдсом в 1978 году.

Intacs (Addition Technology Inc. CA, USA) – интрастромальные кольца вперые были изучены как альтернативная методика коррекции миопии. Некоторые авторы опубликовали свои результаты по успешным результатам коррекции средней степени миопии с помощью стромальных колец. Степень коррекции близорукости – результат действия толщины и диаметра кольца (с минимальным нарушением асферичности роговицы при большем диаметре сегмента кольца). Intacs не могут коррегировать более, чем 4.0Д близорукости без значительных изменений асферичности роговицы и без индуцирования значительных сферических аббераций.

Intacs интрастромальные сегменты получили EC (European Communauté Européenne certification) сертификат в 1996 и FDA сертификат в 1999.

Интрастромальные кольца при кератоконусе работают как буферный элемент между пучками коллагеновых волокон создавая эффект укорочения дуги, который регулируется толщиной самого кольца. (Рис. 1 и 2).

(A) Одинаковая толщина роговицы порождает одинаковое воздействие на роговицу.

(B) При неодинаковой толщине воздействие концентрируется на наиболее тонких участках роговицы.

Введенный в роговицу сегмент кольца уменьшает кривизну центральной части роговицы, включая и зону конуса. Как только кривизна уменьшается, воздействие на роговицу ослабляется и цикл биомеханической декомпенсации разрывается.

Существуют два хирургических подхода: это механическое формирование туннеля и с помощью фемтосекундного лазера. С помощью фемтосекундного лазера туннель формируется на глубине 70-80% толщины роговицы за 15 секунд при минимуме манипуляций. Фемтосекундная процедура более аккуратна, менее зависит от навыков и опыта хирурга, обеспечивает точную глубину и размеры туннеля.

Как работают интрастромальные кольца?

Источник: http://miroft.org.ua/publications/202.html

Способ лечения послеоперационного индуцированного астигматизма после имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе

A61F97 — Фильтры, имплантируемые в кровеносные сосуды; протезы ; ортопедические устройства, устройства для ухода за больными; противозачаточные средства; компрессы и припарки; лечение или защита глаз и ушей; бандажи, перевязочные средства или впитывающие прокладки; аптечки первой помощи (протезирование зубов A61C)

Владельцы патента RU 2427357:

Государственное учреждение "УФИМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ" Академии наук Республики Башкортостан (УфНИИ ГБ АН РБ) (RU)

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса. Через 6 месяцев после имплантации интрастромальных роговичных сегментов определяют оптическую ось передней поверхности роговицы с индуцированным астигматизмом, в 8-9-миллиметровой зоне роговицы осуществляют несквозной радиальный разрез в двух перпендикулярных меридианах на глубину имплантации интрастромальных сегментов, расслаивают слои стромы роговицы по и против часовой стрелки, затем устанавливают микросегменты, в области надрезов накладывают швы 10,0. Устанавливают роговичные микросегменты длиной дуги 80-90°. Толщину микросегментов подбирают в зависимости от значения сферического эквивалента рефракции. Использование изобретения обеспечивает коррекцию послеоперационного индуцированного астигматизма от 2,5 до 10,0 D, предотвращает прогрессирование заболевания. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса.

Известен способ лечения кератоконуса на начальной и развитой стадиях заболевания методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов (Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surgery 2003 Feb; №29. — Vol. — 2. — P: 379-386). Сущность способа заключается в том, что при имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) в периферическую часть стромы изменяется радиус кривизны передней поверхности роговицы, вследствие чего роговица уплощается от периферии к центру. Достигаемое уплощение пропорционально толщине вводимого имплантата, с увеличением толщины сегмента увеличивается расстояние между слоями роговицы и полученное уплощение в центре.

Недостатками способа являются непредсказуемость рефракционного эффекта и, как следствие, развитие послеоперационного индуцированного астигматизма от 1,5 D до 11,00 D. Связано это с тем, что происходит уплощение роговицы именно в тех меридианах, где установлены сегменты, а в меридианах, где сегменты отсутствуют, развивается индуцированный астигматизм различной степени, не поддающийся контактной коррекции, имеющий тенденцию к возрастанию в течение послеоперационного периода и приводящий к значительному снижению зрения пациентов.

Известен способ хирургической коррекции индуцированного астигматизма методом тангенциальной кератотомии после экстракции катаракты, позволяющий снизить степени астигматизма в среднем от 1,2 до 4,0 D (Федоров И.С. Хирургическая коррекция послеоперационного астигматизма у больных с ИОЛ. Дисс. канд. мед. наук. М. 1984, 123 с.), принятый за прототип.

В доступной литературе имеются сообщения (Miller K.М. Limbal arcuate keratotomy reduces up to 3 D of astigmatism. Ocular surgery News 1997; 15. — P.24), что такая методика недостаточно эффективна и в 75% случаев дает гипокоррекцию. Это связано с тем, что основной операционный доступ авторами проецировался в слабом меридиане роговицы и, следовательно, происходила частичная нейтрализация рефракционного эффекта кератотомических надрезов. В соответствии с литературными данными случаи недокоррекции при передней кератотомии составляют 27,4+3,6%.

Кератотомия является инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы. Образующиеся на их месте рубцы остаются местом наименьшего сопротивления и причиной существенного снижения прочности наружной капсулы глаза.

Прогнозируемость результатов операции также оказалась недостаточной из-за объективных трудностей составления точной программы и непредсказуемости процесса рубцевания. В результате неравномерного рубцевания разрезов роговица испытывает неравномерные деформации, приводящие к оптическим неравномерностям.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения индуцированного астигматизма после имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе.

Технический результат — коррекция послеоперационного индуцированного астигматизма от 2,5 до 10,0 D, предотвращение прогрессирования заболевания.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: через 6 месяцев после стандартной методики имплантации интрастромальных роговичных сегментов, с помощью кератотопографа (OPD-scan Nidek, Япония), определяют рефракцию, кератометрию, топографию роговицы. Затем определяют оптическую ось передней поверхности роговицы с индуцированным астигматизмом. Толщину каждого микросегмента выбирают в зависимости от сферического эквивалента (СЭ) рефракции, вычисляемого как средняя арифметическая рефракции двух главных меридианов, а именно: при СЭ от -2 до -4 толщина сегментов составляет 150 мкм, при СЭ от -4,1 до -6 толщина сегментов — 200 мкм, при СЭ от -6,1 до -8 толщина сегментов — 250 мкм, при СЭ от -8,1 до -10 толщина сегментов — 300 мкм, при СЭ от -10,1 до -12 толщина сегментов — 350 мкм. Длина дуги микросегментов составляет 80-90°. Затем, в 8-9-мм зоне роговицы (зона имплантации микросегментов должна быть вдвое больше, чем ширина установленных сегментов, в связи с тем, что при имплантации ближе к сегментам возможно расслоение стромы роговицы, а ближе к лимбу должный рефракционный эффект будет недостаточен) кератотомическим ножом осуществляют несквозной радиальный разрез роговицы в 2 перпендикулярных меридианах на заданную глубину (в зависимости от предыдущей глубины имплантации интрастромальных сегментов). Расслаивают слои стромы роговицы по и против часовой стрелки, затем в сформированные ложа устанавливают микросегменты, в области надрезов накладывают швы 10,0. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл 0,1% раствора дексазона, накладывают давящую повязку.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 схематически изображена роговица с интрастромальными роговичными сегментами 1-2, ось 3, по которой чаще развивается послеоперацонный астигматизм; на фиг.2 — роговица с сегментами и имплантированными микросегментами 4-5; на фиг.3 — топографическая карта кролика до имплантации интрастромальных роговичных сегментов; на фиг.4 — топографическая карта кролика с развитым индуцированным астигматизмом; на фиг.5 — топографическая карта кролика после имплантации микросегментов, и выравнивание передней поверхности роговицы; на фиг.6 — интрастромальные сегменты, установленные по общепринятой стандартной методике, в строме роговицы кролика; на фиг.7 — микросегменты 6, установленные по предлагаемому способу, в строме роговицы кролика.

Преимущество данного способа в сравнении с прототипом заключается в том, что для компенсации индуцированного астигматизма предлагается осуществление методики «плюс-ткань», при имплантации микросегментов корригируется индуцированный астигматизм от 2,5 до 10,0 D. Кроме того, отсутствуют неперфорирующие надрезы, которые под действием внутриглазного давления могут привести к прогрессированию заболевания.

Для компенсации патологических изменений предлагается осуществление концентрического частичного расслоения роговицы с целью образования «плюс-ткани» в зоне вмешательства.

Таким образом, имплантация микросегментов в строму роговицы по оптической оси, в которой появился послеоперационный индуцированный астигматизм, позволяет достичь указанного технического результата, а именно добиться снижения его значений, улучшения зрительных функций глаза, снижения риска прогрессирования в дальнейшем заболевания.

Пример: экспериментальным путем была проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов по 160° и 200 мкм на кроличьих глазах по стандартной методике (Двали М.Л. Цинцадзе Н.А. Сирбиладзе Б.В. Гибрадзе К.А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе. Офтальмология. 2006. №2, стр.5-8).

Данные рефрактокератометрии до операции:

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/242/2427357.html

Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе (30.10.2012)

Разработаны показания к применению ИРС при отсутствии прогрессирования кератоконуса и у больных с прогрессирующим кератоконусом.

Практическая значимость

Имплантация ИРС существенно повышает некорригированную и корригированную остроту зрения за счет уменьшения сферического и астигматического компонентов клинической рефракции.

Применение ИРС позволяет получить стабильный результат в отдаленном периоде у больных с непрогрессирующим кератоконусом II – III стадии в течение 3 лет.

Имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна у пациентов с прогрессированием кератоконуса. Проведенные исследования доказали целесообразность комбинированного применения ИРС и кросслинкинга коллагена роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом II – III стадии.

Применение фемтосекундного лазера повышает качество формирования интрастромальных роговичных тоннелей, сокращает продолжительность операции и способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

Для повышения эффективности комбинированного лечения у больных с прогрессирующим кератоконусом кросслинкинг коллагена роговицы целесообразно выполнять после достоверного выявления основных признаков прогрессирования кератоконуса – увеличения оптической силы роговицы более, чем на 1,0 диопртию и уменьшения её минимальной толщины в центре более, чем на 10 мкм..

Операцию имплантации ИРС следует рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при невозможности назначения жестких контактных линз.

Основные положения, выносимые на защиту.

Имплантация ИРС существенно уменьшает сферический и астигматический компонент рефракции, что ведет к повышению как некорригированной, так корригированной очковыми линзами остроты зрения.

При непрогрессирующем кератоконусе II – III стадии имплантация ИРС позволяет получить стабильный функциональный и рефракционный результат при сроке наблюдения до 3 лет..

При прогрессирующем кератоконусе II – III стадии имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна. Для предотвращения прогрессирования патологического процесса при прогрессирующем кератоконусе II – III стадии целесообразно комбинировать имплантацию ИРС с кросслинкингом коллагена роговицы.

Рефракционные результаты практически не зависят от методики имплантации ИРС. Применение фемтосекундного лазера способствует снижению числа послеоперационных осложнений и повышает скорость и точность формирования роговичных тоннелей в ходе операции.

Имплантация ИРС вызывает существенные изменения кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы по данным оптической когерентной томографии.

Прижизненная микроскопия показывает, что имплантация ИРС является малотравматичным вмешательством, сопровождающимся минимальными структурными изменениями, локализующимися только в проекции имплантированных сегментов в средних стромальных слоях и переднем эпителии роговицы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования имплантации ИРС при кератоконусе внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 15.10.2012 г.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 256 источников (118 отечественных и 138 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и хирургическое лечение выполнено 47 больным (49 глаз), 28 мужчин (59,6%) и 19 женщин (40,4%), в возрасте от 23 до 44 лет с кератоконусом II и III стадии по классификации Амслера. Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,71 ±0,37 года).

Все больные были разделены на две группы, не имевшие существенных различий по полу и возрасту (р>0,05). В первую группу вошло 25 пациентов (27 глаз), которым формирование интрастромальных роговичных тоннелей выполняли с помощью фемтосекундного лазера. В 10 (37,0%) случаях в 1-й группе диагностирована II стадия кератоконуса, в 17 (63,0%) случаях – III стадия заболевания. В 18 (66,7%) случаях (подгруппа А) в 1-й группе выявлен прогрессирующий кератоконус. Вторую группу составили 22 больных (22 глаза), у которых использовали мануальную методику формирования роговичных тоннелей. В 9 (40,9%) случаях во 2-й группе выявлена II стадия кератоконуса, в 13 (59,1%) – III стадия. В 15 (68,2%) случаях во 2-й группе определялся прогрессирующий кератоконус (подгруппа А), в 7 (31,8%) случаях признаков прогрессирования заболевания не было (подгруппа Б). В 7 (25,9%) случаях в 1-й группе отмечали непереносимость контактной коррекции, в 20 (74,1%) случаях при ношении контактных линз пациенты испытывали дискомфорт. Во 2-й группе в 5 (22,7%) случаях была непереносимость контактной коррекции, а в 17 (77,3%) – дискомфорт при пользовании жесткими контактными линзами.

Всем больным в течение всего срока наблюдения проводили определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, определение клинической рефракции на авторефрактометре «Topcon» (Япония), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию параметров глазного яблока.

Исследование плотности клеток заднего эпителия роговицы в её центральной зоне проводили до и через 3 месяца после хирургического вмешательства с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (фирма TOPCON, Япония).

Кератотопографические и пахиметрические исследования проводили на сканирующей системе для переднего отрезка глазного яблока «Pentacam» (фирма «Oculus», Германия). В основу действия системы «Pentacam» заложен принцип получении изображений высокой четкости с помощью Шаймпфлуг-камеры. Система позволяет выполнить трехмерную модель переднего отрезка глазного яблока на основе измерений в 25000 точек. В создаваемой трехмерной модели рассчитана и отображена топография передней и задней поверхностей роговицы. Помимо этого автоматически измеряется толщина роговицы по всей поверхности, что имеет важнейшее значение в диагностике изменений при кератоконусе.

Для детального изучения положения интрастромальных роговичных сегментов в слоях роговицы применяли методику оптической когерентной томографии (ОСТ) с помощью аппарата «Visante OCT» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Оценку структурного состояния роговицы, исследование всех её слоев проводили методом конфокальной микроскопии на приборе «Confoscan» фирмы «Nidek» (Япония) под руководством д.м.н. Г.Б.Егоровой.

Всем пациентам имплантировали ИРС Keraring из ПММА, имеющие трапециевидную форму поперечного сечения с основанием шириной 600 мкм, высотой поперечного сечения от 150 до 350 мкм. Длина дуги каждого сегмента составляла от 90° до 160°, внутренний радиус – 4,4 мм, наружный – 5,6 мм. Применяли асимметричную и симметричную методики имплантации в зависимости от типа кератограммы. В 9 случаях был имплантирован один ИРС, а в остальных 40 случаях – два.

Расчет параметров роговичных сегментов выполняли по специальной номограмме (Keraring Calculation Guidelines) в зависимости от кератотопографических данных асимметрии роговицы и остроты зрения с максимальной коррекцией. Основной задачей выбора параметров ИРС является достижение максимально возможного в конкретном случае уменьшения сферического и астигматического компонентов рефракции за счет подбора одного или двух сегментов с определенной длиной и высотой поперечного сечения. Для выбора указанных параметров необходимы данные величины сферического и астигматического компонентов рефракции и данные топографической кератометрии. На кератотопограмму наносят линию, соответствующую проекции сильнопреломляющего меридиана, и по отношению к этой линии определяют локализацию зоны эктазии роговицы. В алгоритме расчета заложены три варианта локализации зоны эктазии: целиком по одну сторону сильнопреломляющего меридиана (1), по обе стороны этого меридиана в соотношении 1:1 (2) или 0,33. 0,66 (3) соответственно. На основе перечисленных данных с помощью специальных таблиц находят параметры ИРС.

В зависимости от высоты сечения ИРС существует минимальный «лимит» толщины роговицы, при котором возможно проведение операции. При минимальной толщине роговицы в зоне имплантации 250 мкм высота ИРС может быть не более 150 мкм, при 350 мкм – не более 200 мкм, при 420 мкм – 250 мкм, при 500 мкм – 300 мкм, при 580 мкм – 350 мкм.

Операции проводили в условиях местной инстилляционной анестезии. После маркировки оптического центра и центральной зоны диаметром 5 мм в меридиане с наибольшей оптической силой алмазным ножом выполняли радиальный разрез длиной 1-1,5 мм на глубину, соответствующую 70-80% толщины роговицы. При расчете глубины радиального надреза ориентировались на среднюю толщину роговицы в пятимиллиметровой зоне в проекции имплантации сегмента. Далее при применении мануальной техники «из дна» надреза специальными тупоконечными расслаивателями с требуемым изгибом формировали два тоннеля по и против часовой стрелки, в которые имплантировали ИРС с рассчитанной по номограмме длиной и высотой поперечного сечения.

При применении фемтосекундного лазера параметры тоннеля (глубина и ширина), а также ось сильного меридиана роговицы, где выполняется радиальный надрез на рассчитанную глубину, вводили в соответствующую программу фемтосекундного лазера. В ходе операции на роговице располагали вакуумное кольцо IntraLase. Помещенная на роговицу аппланационная линза продавливает роговицу в сторону передней камеры, делает её абсолютно плоской, фиксирует глазное яблоко. Продолжительность формирования тоннеля с помощью фемтосекундного лазера составляла не более 7 – 10 секунд при мощности импульсов 1,5 – 2 мкДж. Форма тоннеля соответствовала радиусу имплантируемых сегментов Keraring, ширина тоннеля составляла 1,2 мм. Затем с помощью шпателя «из дна» радиального надреза открывали вход в тоннель по обе стороны от радиального надзреза и имплантировали ИРС. В конъюнктивальную полость закладывали мазь с антибиотиком.

Кросслинкинг коллагена роговицы выполняли по следующей методике Под местной инстилляционной анестезией проводили механическое удаление эпителия роговицы бороздками с помощью скребца в зоне диаметром 6 – 7 мм. Затем за 30 минут до начала ультрафиолетового облучения, и далее каждые 3 минуты на роговицу наносили 0,1% раствор рибофлавина c 20% раствором декстрана. Использовали ультрафиолетовое излучение с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт/см2. Ультрафиолетовое облучение проводили в течение 30 минут с расстояния 10 мм с фокусировкой луча на вершине роговицы. Каждые 3 минуты в течении воздействия ультрафиолетовым лучом на роговицу повторно наносили раствор рибофлавина. По окончании процедуры роговицу промывали сбалансированным раствором, закапывали антибиотик и надевали мягкую контактную линзы. Продолжительность ношения контактной линзы составляла 2- 3 дня до полной эпителизации роговицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Операционные осложнения и особенности течения послеоперационного периода.

Источник: http://dibase.ru/article/30102012_97055_mahmud/2

Categories: Советы