Народные средстваКатаракта после кератотомии

Катаракта после кератотомии

Интраокулярная коррекция пресбиопии и астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии

Рaзвитие катаракты и пресбиопии у пациентов, оперированных много лет и даже десятилетий назад по поводу миопии и гиперметропии методами ЛАЗИК и радиальной кератотомии, является для них большой проблемой.

Рис. 1. Топографическая картина роговицы пациентки после ранее перенесенной эксимерлазерной коррекции методом LASIK

Рис. 2. Пример расчета ИОЛ Restor Toric у пациента после LASIK по формуле Haigis-L

Это обычно люди, настроенные иметь качественное зрение без коррекции на любые расстояния, люди с очень активной жизненной позицией, занимающиеся спортом, вождением автомобиля, туризмом.

Они претендуют обычно на такое же функциональное улучшение зрения, которое они получили после предыдущей рефракционной операции. С удлинением продолжительности жизни это уже не хирургия ради выживания, а прелюдия к дальнейшей полноценной жизни без ограничений. В то же время наличие катаракты, роговичного астигматизма, роговичных сферических аберраций и пресбиопии — это стандартное сочетание проблем у пациентов, перенесших рефракционные операции. Поэтому естественно желание офтальмохирурга использовать для таких пациентов самые современные премиум-ИОЛ, сочетающие возможности корригировать все недостатки оптики таких глаз, включая роговичный астигматизм. Применение в таких случаях сферических мультифокальных псевдоаккомодирующих ИОЛ не всегда возможно из-за наличия роговичного астигматизма [3, 4], биоптическое лечение может ухудшить качество оптики и дополнительно снизить контрастную чувствительность [1]. Как следствие, до недавнего времени этой категории пациентов приходилось довольствоваться монофокальной торической искуственной оптикой с вариантом моновидения либо дополнительной очковой коррекцией [5, 8].

Рис. 3. Острота зрения вдаль без коррекции в 1-й день, через 1 и 6 мес. после имплантации ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® Toric. 19 глаз (%)

Рис. 4. Острота зрения на промежуточном расстоянии без коррекции в 1-й день, через 1 и 6 мес. после имплантации ИОЛ AcrySof®IQ ReSTOR® Toric. 19 глаз (%)

Появление на российском офтальмологическом рынке ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® Toric позволило упростить технологию коррекции пресбиопии у пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом и получить весьма успешные зрительные и рефракционные результаты [2]. Кроме того, мы стали применять ИОЛ такого типа и в более сложных случаях, т.е. после ранее перенесенных рефракционных операций.

Цель работы — исследовать результаты интраокулярной коррекции пресбиопии и астигматизма у пациентов после LASIK и радиальной кератотомии мультифокальной торической ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® Toric.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 19 глаз (11 пациентов) с катарактой, пресбиопией и роговичным астигматизмом, которым выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ AcrySof®IQ ReSTOR®Toric. Из них после миопического LASIK (МL) — 7 глаз, после гиперметропического LASIK (HmL) — 5 глаз, после радиальной кератотомии (RK) — 7 глаз.

Средний возраст пациентов — 46,7±10,5 лет. До операции оценивали сферический (СК) и цилиндрический (ЦК) компоненты клинической рефракции, с упором на топографическую карту роговицы, на основании которой выбиралась ось установки ИОЛ (рис. 1), острота зрения без коррекции для дали (НКДОЗ) и для близи (НКБОЗ), острота зрения с максимальной коррекцией для дали (МКДОЗ) и для близи (МКБОЗ), выполнялась тонометрия, биомикроскопия переднего и заднего отрезков глаза. Расчет CК силы ИОЛ производился по формулам: Haigis — после МL, SRK/T с индивидуальными поправками после RK, HofferQ после HmL (рис. 2). ЦК и направление оси ориентации ИОЛ расчитывались с использованием on-line калькулятора для мультифокальных торических линз. Операции проводились одним хирургом по стандартной методике имплантации торических ИОЛ с предварительной и окончательной разметками осей на роговице [2]. Основной разрез размером 2,2 мм локализовали по сильной оси роговичного астигматизма для получения максимальной коррекции ЦК.

В послеоперационном периоде оценивались клиническая рефракция, НКДОЗ, на среднем расстоянии — 80 см (НКСОЗ) и вблизи — 40 см на 1 сутки, к 1, 3 и 6 мес. после операции, степень смещения ИОЛ. Качество жизни пациентов оценивали по вопроснику со шкалой от 1 до 10 баллов (от меньшей удовлетворенности к большей), который включал критерии: зависимость от очков, оптические феномены — "halos" и "glare", ночное зрение (вождение автомобиля), чтение литературы, работа с компьютером, общая удовлетворенность результатами операции [7]. Период наблюдения составил 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рис. 5. Острота зрения вблизи без коррекции в 1-й день, через 1 и 6 мес. после имплантации ИОЛ AcrySof®IQReSTOR® Toric. 19 глаз (%)

Таблица 1 Клиническая рефракция (сферический и цилиндрический компонент) до- и в разные сроки после имплантации ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® Toric. 19 глаз

В ходе операций и в послеоперационном периоде осложнений не было.

На следующий день после операции НКДОЗ, на среднем расстоянии и для близи у всех пациентов достигла 0,5 и выше. НКДОЗ 0,8 и выше была только у 32 % глаз. Через 1 мес. после операции острота зрения для дали 0,8 и выше отмечена в 65% случаев, на среднем расстоянии такие показатели были у 78% пациентов, для близи — у 68% пациентов. Острота зрения для дали 1,0 была у 45% пациентов, на среднем расстоянии — только у 25%, а для близи у 15% пациентов. В течение 3 мес. наблюдения показатели остроты зрения колебались незначительно и оставались достаточно стабильными. К 6 мес. НКДОЗ 0,8 и выше была диагностирована на 85% глаз, НКБОЗ на 68% глаз (рис. 3-5).

Перед операцией СК клинической рефракции составил 2,8±1,1 дптр, ЦК — 1,9±0,5 дптр. Через 6 мес. после операции сферический компонент рефракции составил 0,39±0,20 дптр, цилиндрический компонент не превысил 0,33±0,5 дптр (табл. 1).

Таблица 2 Процентная оценка качества жизни после операции «нет проблем или минимальные сложности»

Значительных отклонений рефракционных показателей в период наблюдения не отмечено. Ротация ИОЛ от запланированной оси астигматизма в нашем исследовании не превышала 5°, что не приводило к снижению зрительных функций.

Исследованию ротации торических ИОЛ всеми авторами придаётся особо важное значение [6, 9]. Была достигнута общая удовлетворенность результатами лечения, о чем свидетельствуют данные опроса пациентов по шести критериям (табл. 2).

1. Имплантация мультифокальной торической ИОЛ AcrySof® IQ ReSTOR® Toric у пациентов с катарактой, пресбиопией и роговичным астигматизмом после ЛАЗИК и радиальной кератотомии позволяет получить высокие зрительные функции и избавиться от очковой коррекции в 95% случаев, применяя один этап хирургии, что снижает риск операционных и послеоперационных осложнений, ускоряет сроки реабилитации пациентов работоспособного возраста, повышает общую удовлетворенность результатами лечения.

2. В связи с минимальными цифрами остаточного астигматизма и получением показателей остроты зрения на всех расстояниях возможно рекомендовать имплантацию AcrySof® IQ ReSTOR® Toric даже при минимальных значениях роговичного компонента клинической рефракции (0,75-1,0 дптр) у пациентов после предыдущих роговичных рефракционных операций. При сравнении субъективных ощущений пациентов в послеоперационном периоде, комбинированная мультифокальная торическая оптика не дает ухудшения качества жизни по большинству критериев.

3. Техника операции требует четкого выполнения всех этапов по разметке и центровке торических ИОЛ в соответствии с осью астигматизма и рекомендациями on-line калькулятора. Линза стабильно фиксируется в капсульном мешке и не дает ротаций и отклонений более 5° от запланированной оси астигматизма в сроки до 6 мес.

Поступила 06.06.2011

Для корреспонденции:

Беликова Елена Ивановна, канд. мед. наук

Центр микрохирургии глаза ОАO «ГАЗПРОМ»

Адрес: 117420, Москва, ул. Наметкина, 16.

Тел. (495) 719-4985, факс (495) 719-1158. E-mail: elen-belikova@yandex.ru

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?9511

Катаракта

Катаракта (лат. cataracta — «водопад, брызги водопада») — физиологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза и вызывающее различные степени расстройства зрения вплоть до полной его утраты.

Глаз без катаракты Глаз с катарактой

Каковы причины возникновения катаракты?

• возрастная катаракта — с возрастом происходит уплотнение хрусталика и изменение его цвета, что называется возрастной катарактой, составляющей 90% всех случаев;

• травматическая катаракта (4%) — которая может возникнуть как сразу после травмы, так и в отдаленном периоде;

• лучевая катаракта (3%) — после радиационного облучения;

• врождённая катаракта (3%) — при воздействии на будущую мать или ребенка неблагоприятных факторов;

• катаракта при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете и некоторых других заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ;

• ятрогенная — при приеме некоторых лекарственных препаратов.

По каким признакам обнаружить катаракту?

• появление тумана перед глазами;

• ухудшение зрения в сумерках;

• радужные круги вокруг источников света;

• затруднение при чтении;

• двоение;

• трудности при подборе очков или их частая смена;

• затруднения при вождении автомобиля в вечернее и ночное время.

Качество зрения без катаракты и с катарактой.

Диагноз катаракта должен быть поставлен врачом — офтальмологом, для исключения других заболеваний с похожими симптомами.

О катаракте бытует множество неправильных представлений.

• Никто в мире еще не придумал глазные капли, мази, таблетки или упражнения для глаз, которые рассасывают катаракту!

• Катаракта не усугубляется при работах, связанных с напряжением зрения.

• Катаракта не переходит с одного глаза на другой, хотя в обоих глазах она может развиваться одновременно.

• Катаракта — это не пленка, которую можно увидеть на внешней поверхности глаза.

• Катаракта редко развивается в течение месяцев, обычно это происходит постепенно на протяжении многих лет.

• Катаракта никак не связана с раком.

• Зрительные нагрузки не вызывают развитие катаракты.

Если у человека катаракта, то это вовсе не означает, что он будет всегда слепым.

Единственным способом излечения является оперативное вмешательство!

Хирургия патологий хрусталика

Для того чтобы воспользоваться всеми достижениями хирургии катаракты, надо своевременно прийти на операцию. К сожалению, еще широко распространено заблуждение о том, что на операцию надо идти тогда, когда катаракта созреет, т. е. пациент ослепнет. Именно при созревании катаракты возрастает плотность хрусталика, ослабевает связочный аппарат. Это означает, что для разрушения полностью помутневшего хрусталика надо большее количество ультразвуковой энергии, бесшовная хирургия в таком случае невозможна, и операция становится более травматичной. Поэтому показанием к операции удаления хрусталика является снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, или такое снижение зрения, при котором затрудняется выполнение своих профессиональных и бытовых навыков.

В двух хирургических отделениях Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» выполняются оперативные вмешательства с использованием самого современного оборудования и инструментов, которые способны обеспечить наилучший результат по современным мировым стандартам.

Операции проводятся в плановом порядке пациентам с диагнозами:

• старческая, осложнённая катаракта

• травматическая катаракта

В МНТК «Микрохирургии глаза» проводится оперативное лечение травматических катаракт – реконструкции после сочетанных травм органа зрения.

• врождённая катаракта

Особое место занимает хирургия врожденной катаракты, которая требует хирургического лечение и имплантации ИОЛ в ранние сроки (иногда в первые месяцы жизни ребенка), а также последующего лечения, стимулирующего нейро-сенсорные функции, которое можно провести в МНТК «Микрохирургии глаза».

• удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью при миопии и гиперметропии высокой степени, при астигматизме, при пресбиопии (возрастное затруднение при чтении без очков)

• хирургия катаракты после рефракционных операций (радиальной кератотомии, LASIK, ФРК). В этом случае именно в нашей клинике можно получить наиболее точные расчеты интраокулярных линз по запатентованной методике.

• репозиция интроокулярных линз после их смещения, при вывихах

Оперативное вмешательство бывает весьма успешным и свыше 90% пациентов после операции восстанавливают нормальное зрение.

Высокие функциональные послеоперационные показатели позволяют оперировать пациентов с визусом от 0,4 и ниже, и полностью проводить социально-трудовую реабилитацию пациента. Вместе с тем, позднее обращение трудоспособных пациентов в клинику и, вследствие этого, большой процент перезрелых и зрелых катаракт в общем количестве пациентов может удлинять сроки послеоперационного долечивания, а в редких случаях не позволяет использовать современные технологии хирургии катаракты.

Когда надо оперировать возрастную катаракту?

• при дискомфорте зрения вдаль или при чтении;

• при неудовлетворенности очковой коррекцией.

Какие методы лечения катаракты используются?

В настоящее время золотым стандартом в хирургии катаракты является операция факоэмульсификации мутного хрусталика — удаление хрусталика за счет его разрушения с помощью ультразвука. операция выполняется через прокол 2 мм, без разреза и без шва. Таким способом мы удаляем катаракту в 92% случаев.

Современным методом удаления катаракты стала факоэмульсификация с фемто-лазерным сопровождением — когда часть операции производится лазерной установкой, что повышает точность манипуляций и еще снижает тепловое воздействие на ткани глаза.

При хирургии катаракты в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургии глаза» используют линзы отечественных и зарубежных производителей. Заранее обговариваются возможные варианты наилучшего зрения (вдаль, а вблизи при помощи очков, или наоборот). Стоит отметить линзы премиум класса — для одновременной коррекции астигматизма (торические линзы), линзы, позволяющие получить зрение вдаль и вблизи, а так же на средние расстояния (бифокальные и мультифокальные линзы).

Для более плотных катаракт, а также при слабом связочном аппарате хрусталика, применяется экстракапсулярная экстракция катаракты, когда помутневший хрусталик удаляется вместе с капсулой и на его место имплантируется специальная линза, напоминающая по форме запонку.

Так же проводится хирургическая коррекция патологий радужки, возникших в результате травм или иных воздействий, с помощью специальных линз, заменяющих хрусталик и радужку одновременно.

Что такое хирургия катаракты с фемтолазерным сопровождением?

Это самая современная и эффективная методика удаления катаракты во всем мире. Использование фемтосекундного лазера позволяет сделать операцию контролируемым цифровым оборудованием. Точность и безопасность лазерных манипуляций выше, чем выполнение их руками хирурга, по времени занимает менее 1 минуты.

Фемтосекундный лазер позволил сделать эволюционный скачок в хирургии катаракты. Развитие лазерных технологий дало возможность офтальмохирургам проводить капсулорексис, фрагментацию ядра, формировать тоннельные разрезы без вскрытия полости глаза. При помощи действия сверхкороткого импульса проводится деликатное точечное рассечение ткани.Разрушение катаракты, для ее последующего удаления, происходит дистанционно, без механического воздействия хирургическими инструментами, что радикально повысило безопасность этой операции. Точность такого воздействия на хрусталик обеспечивает специальный лазерный сканер высокого разрешения.

Офтальмолог постоянно контролирует процедуру по динамическому изображению «среза» хрусталика, генерируемому прибором. Все, что происходит в хрусталике, в ходе воздействия фемтолазера, контролируется через оптическую систему повышенной чувствительности. В зависимости от возраста пациента, плотности катаракты, лазер может выполнять разделение хрусталика на 4 квадранта, 8 частей, в виде колец, либо их сочетания.

После работы прибора хирург удаляет фрагменты разрушенного хрусталика через минимальный прокол, тоже формируемый фемтолазером. Далее, через этот же прокол, имплантируется искусственный хрусталик. Такая технология надежна, безопасна и делает положение искусственного хрусталика более стабильным в том «кармане», который был сформирован с помощью лазера. Данная техническая новинка является уникальным технологически усовершенствованным устройством для хирургического лечения катаракты. Обладая высокой точностью, она позволяет тщательно спланировать и автоматизировать наиболее ответственные этапы операции, исключая влияние человеческого фактора, а также может быть адаптирована к индивидуальным особенностям пациента.

Использование фемтолазерного этапа в хирургии катаракты имеет определенные преимущества. На этом этапе исключается человеческий фактор, благодаря микронной точности, достигается идеальная конфигурация всех разрезов, повышается безопасность самой процедуры удаления катаракты, снижаются разнообразные риски, сокращаются сроки реабилитации пациента, используются возможности по коррекции сопутствующего астигматизма, уменьшаются риски появления вторичной катаракты.

В случае необходимости лазер позволяет провести одномоментное исправление астигматизма. Новосибирский филиал является первой клиникой в Сибири и на Урале, где началось использование данной методики.

Интраокулярные линзы (ИОЛ или искусственный хрусталик) используют для замены помутневшего хрусталика. Существуют различные типы ИОЛ. Линзы с одним фокусом корригируют зрение только на одном расстоянии (вблизь или вдаль). Для зрения на другие расстояния потребуется очковая коррекция. Многофокусные линзы помогают пациентам рассмотреть предметы на различных расстояниях (так, например, двуфокусные позволяют иметь два фокуса – один для близи, который позволяет читать, а другой для дали, а трех-фокусные линзы имеют еще дополнительный фокус на среднюю дистанцию — расстояние вытянутой руки).

Кроме этого, существует ряд других линз для исправления таких проблем зрения, как астигматизм (для этого используют торические интраокулярные линзы ). Линзы премиум- класса позволяют достигнуть оптимального зрения для пациента, что делает жизнь после операции более комфортной.

Интраокулярные линзы (ИОЛ) являются наиболее оптимальным способом восстановления зрения при операциях на хрусталике глаза. Искусственный хрусталик выполняет функцию преломления света, вместо удаленного естественного хрусталика глаза.

Современные материалы, из которых изготовлены интраокулярные линзы, обладают высокой биологической устойчивостью, «срок службы» искусственного хрусталика не ограничен. Поэтому предоперационный выбор модели интраокулярной линзы имеет важное значение. Оптическое действие интраокулярных линз различно у разных моделей ИОЛ.Посоветуйтесь с врачом какая модель линзы, будет наиболее подходящей для Вас.

Наша клиника располагает широким диапазоном моделей интраокулярных линз. Все используемые в практике линзы, проходят предварительную международную и российскую сертификацию и отвечают всем современным требованиям к ИОЛ (биологическая инертность и устойчивость материала ИОЛ, защита от ультрафиолетового излучения, исправление аберраций линзы и глаза и др.).

Однофокусные (монофокальные) ИОЛ

Монофокальные ИОЛ в практике используется наиболее часто. В зависимости от пожеланий пациента эти линзы рассчитываются так, чтобы обеспечить максимальное зрение вдаль или на близком расстоянии. После операции, как правило, пациенту соответственно требуются очки для близи или дали. Монофокальные линзы обеспечивают наиболее высокие показатели остроты зрения, контрастной чувствительности и др.

Многофокусные (мультифокальные) ИОЛ

Мультифокальные ИОЛ формируют несколько фокусов, поэтому способны обеспечивать зрение на разных расстояниях без дополнительной очковой коррекции. Следует понимать, что разделение световой энергии оптикой линзы в два или более фокусов приводят к уменьшению количества световой энергии в каждом фокусе. Этого количества энергии хватает, чтобы обеспечить высокое зрение на разных расстояниях. Однако, использование мультифокальных линз нежелательно при наличии сопутствующих глазных заболеваниях, таких как макулодистрофия, глаукома, диабетическая ретинопатия и др. Кроме того, многофокусность может вызывать появление ореола (светящиеся круги вокруг яркого источника света в темноте), приводить к повышенной чувствительности к ослеплению и снижению способности к различению слабоконтрастных объектов.

При наличии у пациента сопутствующего правильного роговичного астигматизма высокой степени могут использоваться так называемые торические линзы. Торический компонент может сочетаться с моно- или мультифокальной оптикой линзы. Торическая ИОЛ обеспечивает исправление зрения при стабильном положении в глазу. Поэтому их использование нежелательно при сопутствующих глазных заболеваниях, приводящих к смещению хрусталика, таких как подвывих хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром и др.

Послеоперационный период. Наши рекомендации.

В среднем, послеоперационный период длится 1 месяц, хотя уже через 1 неделю пациент возвращается в свой обычный режим жизни.

Для скорейшего выздоровления после операции нашим пациентам мы рекомендуем в первые дни:

• следить, чтобы в глаз не попала вода и мыльная пена.

Источник: http://www.mntk-nsk.ru/katarakta

Хирургия катаракты после кератотомии, точность попадания в намеченную рефракцию

Хирургия катаракты после кератотомии, точность попадания в намеченную рефракцию

Добрый день. Меня звать Татьяна, 59 лет, Новосибирск. Диагноз правый глаз: Осложнённая катаракта, состояние после РКТ, астигматизм. Обследовалась в трёх клиниках. Мнения разные. В МНТК не рекомендовали ставить торическую линзу. В "Эксимер" и в областной больнице настоятельно рекомендуют торическую линзу, обещают исправить астигматизм, но предсказать точность попадания в намеченную рефракцию -2 не берутся, в "Эксимер" сказали, что отклонение от намеченной рефракции даже более чем на +5 или -5 диоптрий является ожидаемым результатом и исправляется второй операцией "Ласик" за счёт пациента.

Добрый день. Отсканировала кератотопографию в худшем качестве из-за ограничений форума. Всё-таки хотелось более конкретно узнать мнение относительно торики. В МНТК г. Новосибирска после РКТ торику в принципе не ставят. «Областная», «Дорожка», «Эксимер» рекомендуют торику. В разных клиниках несколько разная сила ИОЛ.

СЛТ собирается делать врач МНТК Кашкина Н.Ю. врач-офтальмолог высшей категории, работает в отделение консервативного лечения. СЛТ – это консервативное лечение.

При первом посещение в МНТК отмахнулись от моих жалоб на боль в глазу и виске. Гониоскопию сделали только после того, как в других клиниках выставили диагноз глаукома. В выписке из МНТК результатов гониоскопии нет. Это не добавляет доверия.

Источник: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=17447

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РАСЧЕТА ОПТИЧЕСКОЙ СИЛЫ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ ПОСЛЕ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

На правах рукописи

БОГУШ

Илья Васильевич

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РАСЧЕТА

ОПТИЧЕСКОЙ СИЛЫ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ

В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

ПОСЛЕ РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОЙ РАДИАЛЬНОЙ КЕРАТОТОМИИ

14.01.07 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2010

Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирур-гия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич

Официальные оппоненты:

профессор Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук,

профессор Карамян Арам Ашотович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится “ ___ ” февраля 2011 г. в 14:00 часов

на заседании Диссертационного Совета (Д.208.014.01) при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

(127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59 А).

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «___»_________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А константа интраокулярной линзы

дптр диоптрия

ЖКЛ жесткая контактная линза

ИОЛ интраокулярная линза

КРО кераторефракционная операция

ЛАСИК лазерный кератомилез in situ

ПДРК передняя дозированная радиальная кератотомия

РИП рефракционная история пациента

ФРК фоторефракционная кератэктомия

ФЭК факоэмульсификация катаракты

ЦОЗ центральная оптическая зона

Эпи-ЛАСИК субэпителиальный лазерный кератомилез

ЭПЛ эффективное положение линзы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время наблюдается рост числа пациентов с катарактой, которым в прошлом была выполнена кераторефракционная операция (КРО). Количество выполненных рефракционных операций в мире, таких как, передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК), интрастромальный лазерный кератомилез (ЛАСИК), поверхностный лазерный кератомилез (Эпи-ЛАСИК), лазерная субэпителиальная кератэктомия (ЛАСЕК), фоторефракционная кератэктомия (ФРК) составляет миллионы, и оно с каждым годом растет. Самой первой массовой рефракционной операцией при миопии была ПДРК, проводившаяся во всем мире, начиная с 1970-х годов. Так, в России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году таких операций было выполнено свыше 600 000 (Коршунова Н.К. Мушкова И.А. Михальченко Н.Н. Тингаев В.В. 2000), а в США к 1995 году — более 1 миллиона (Minarik K.R. 1995). Из этого контингента пациентов только небольшая часть вступила в катарактогенный возраст, тогда как процент возникновения сенильной катаракты в популяции достаточно велик — от 15 до 40 %, а в возрастной группе старше 60 лет превышает 50% (Мальцев Э.В. Павлюченко К.П. 2002). Оказалось, что точность расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) при факоэмульсификации катаракты (ФЭК) после ранее проведенных кераторефракционных операций (КРО) значительно ниже, чем в стандартных случаях (Koch D.D. Liu J.F. Hyde L.L. et al. 1989; Hoffer K.J. 1994; Holladay J.T. 1997; Gimbel H.V. Sun R. 2001; Chen L. Mannis M.J. Salz J.J. et al. 2003). Нередко рефракция глаза после имплантации ИОЛ после КРО при миопии отличается от рефракции цели на +5,0 дптр и более. При возникновении незапланированной аметропии в послеоперационном периоде хирург вынужден выполнять реимплантацию ИОЛ, имплантацию дополнительной линзы (piggy-back) или рефракционную операцию, например ЛАСИК. Выделен ряд факторов, препятствующих достижению максимально возможных функциональных результатов в хирургии хрусталика после КРО: недооценка центральной кривизны оперированной роговицы, некорректность применения стандартного кератометрического индекса в оценке преломляющей силы роговицы после КРО, некорректное прогнозирование эффективного положения линзы (ЭПЛ) формулами третьего поколения и неверный выбор формулы расчета силы ИОЛ. Заметный вклад в изучение вопроса рефракционной точности имплантации ИОЛ сделан российской школой офтальмологии (Ивашина А.И. Клюваева Т.Ю. Бессарабов А.Н.

Большаков И.Д. 1999; Пантелеев Е.Н. Бессарабов А.Н. Мамедова И.Ш. 2003; Аветисов С.Э. Мамиконян В.Р. Иванов М.Н. Юсеф Ю.Н. и др. 2008,

Стахеев А.А. Балашевич Л.И. 2008). Наиболее точным в настоящее время методом расчета силы ИОЛ после КРО признан метод двойной кератометрии (Wang L. Booth M.A. Koch D.D. 2004; Fam H-B. Lim K-L. 2008; Jin H. Rabsilber T. Ehmer A. et al. 2009), использующий данные рефракционной истории пациента (РИП). Предположительно, в ближайшие десятилетия значительную часть пациентов с катарактой в офтальмологических клиниках будут составлять лица после КРО. При этом в ряде случаев РИП может быть недоступна.

Цель работы

Разработать оптимизированную систему расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов после радиальной кератотомии, независящую от клинико-анамнестических рефракционных данных, и оценить ее эффективность.

Задачи исследования

1. Разработать способ восстановления предоперационной кривизны роговицы при отсутствии исходных рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

2. Разработать клинико-теоретическое обоснование необходимости вычисления эффективного положения линзы по данным предоперационной рефракции роговицы, как основного критерия для правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК.

3. Провести сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ, выполненного методом двойной кератометрии у пациентов с ранее произведенной ПДРК при отсутствии данных рефракционной истории пациента.

4. На основании сравнительного анализа оценить точность расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии, выполненного в различных клинических ситуациях:

• при известной кривизне роговицы перед ПДРК;

• при кривизне роговицы, восстановленной топографическим способом;

• при средних значениях кривизны роговицы.

5. Разработать универсальный алгоритм вычисления оптической силы ИОЛ, обеспечивающий оптимальные условия для достижения высокой рефракционной реабилитации после хирургии катаракты, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших ПДРК.

Научная новизна

1. Впервые у пациентов с катарактой после радиальной кератотомии для восстановления данных предоперационной кривизны центра роговицы использован способ математической реконструкции на основании послеоперационных данных периферической кривизны роговицы, полученных методом кератотопографии.

2. Впервые теоретически обоснована необходимость вычисления эффективного положения линзы по данным рефракции роговицы, предшествующим радиальной кератотомии, как основного критерия правильного расчета оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после радиальной кератотомии.

3. Впервые в хирургии хрусталика после радиальной кератотомии применен расчет оптической силы ИОЛ методом двойной кератометрии, независимо от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии.

Практическая значимость работы

1. Применение в хирургии катаракты после радиальной кератотомии метода двойной кератометрии при расчете оптической силы ИОЛ позволяет снизить рефракционную ошибку имплантации и максимально приблизить послеоперационную рефракцию глаза к рефракции цели.

2. Разработанный способ математической реконструкции данных предоперационной центральной кривизны роговицы после радиальной кератотомии позволяет применить метод двойной кератометрии в хирургии катаракты после радиальной кератотомии без использования рефракционной истории пациента.

3. Топографическое исследование центральной зоны роговицы после радиальной кератотомии позволяет избежать ошибок стандартной кератометрии и повышает точность оценки рефракции роговицы.

4. Разработанный алгоритм применения модифицированного метода двойной кератометрии в зависимости от наличия рефракционных данных, предшествовавших радиальной кератотомии, при расчете оптической силы ИОЛ в хирургии катаракты после ПДРК, является эффективным и доступным для практической офтальмохирургии.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный топографический способ математической реконструкции центральной кривизны роговицы, предшествовавшей ПДРК, в сочетании с определением кривизны роговицы в центральной зоне после ПДРК методом кератотопографии позволяет воспользоваться модифицированным методом двойной кератометрии для наиболее точного расчета оптической силы ИОЛ в тех случаях, когда недоступны кератометрические данные, предшествовавшие ПДРК.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2006); XXIV Congress of the ESCRS (Лондон, 2006); V Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2009); Научно-клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2009); Научно-практической конференции, посвященной 80-летию Городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Из них статей в центральных медицинских журналах — 3, материалов международных форумов — 1. Приоритетность исследования подтверждена 1 патентом РФ.

Реализация работы

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Структура и объем диссертации.

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Диссертация изложена на 117 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Для иллюстрации в работе использовано 40 рисунков, 6 таблиц. Библиография включает 12 отечественных и 132 иностранных источников.

Фрмула 1

Рис.1. Частота случаев точности ±0,5 дптр расчета силы ИОЛ в подгруппе 2а

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для данного исследования послужили результаты клинических наблюдений за 141 пациентом (231 глаз), которым ранее была выполнена ПДРК по поводу миопии и миопического астигматизма. Из их числа у 64 пациентов (118 глаз), составивших 1-ю группу, при биомикроскопии выявлен прозрачный хрусталик. У остальных 77 пациентов (113 глаз), составивших 2-ю группу, диагностирована катаракта различной степени зрелости, по поводу которой была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Пациенты 1-й группы имели РИП, содержащую данные о предоперационной рефракции глаз и преломляющей силе роговицы. В этой группе была выполнена реконструкция предоперационного значения центральной кривизны роговицы на основании послеоперационного топографического исследования периферии роговицы. Для оценки достоверности разработанного способа математической реконструкции было проведено сравнительное сопоставление расчетного значения с известными данными кератометрии из РИП. Больные 2-й группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу 2а вошли 37 пациентов (57 глаз), у которых на момент планирования ФЭК отсутствовала РИП. Расчет оптической силы ИОЛ у них проводился по модифицированному методу двойной кератометрии с математической реконструкцией предоперационного (перед ПДРК) значения центральной кривизны роговицы. Точность расчета в этой подгруппе пациентов была сопоставлена с точностью существующих методов, используемых при отсутствии РИП, и вычисленной в данном исследовании ретроспективно. В подгруппу 2б вошли 40 пациентов (56 глаз)

с РИП. Этим больным расчет оптической силы ИОЛ был выполнен модифицированным методом двойной кератометрии с использованием данных РИП. По итогам хирургического лечения больных в этой группе был проведен сравнительный ретроспективный анализ точности расчета оптической силы ИОЛ с различными значениями кривизны роговицы, предшествовавшими ПДРК: кератометрическим значением из РИП, «восстановленным» значением рефракции центра роговицы и средним значением кривизны нормальной роговицы. Все пациенты, включенные в исследование, были прооперированы методом ПДРК без интра- и послеоперационных осложнений. Значительной децентрации центральной оптической зоны и выраженной деформации периферии роговицы не наблюдалось. Послеоперационный срок у пациентов

1-й группы к моменту обследования варьировал от 11 до 18 лет. Возраст, рефракция до и после операции, длина глазного яблока пациентов этой группы в настоящем исследовании не анализировались. Все пациенты имели записи данных предоперационного обследования в электронной базе. Срок обращения пациентов 2-й группы по поводу катаракты составил от 5 до 20 лет после ПДРК. Средний возраст составил 52,2 ± 9,4 года. Во всех случаях была диагностирована сенильная катаракта различной степени зрелости. Не наблюдалось признаков патологии воспалительного или дистрофического характера. Отсутствовали системные и тяжелые соматические заболевания. На момент удаления катаракты имели место различные формы аметропии: миопия, гиперметропия в сочетании с астигматизмом. Роговичный астигматизм выше 1,5 дптр был выявлен на 18 глазах. У части пациентов не был выявлен рефракционный статус глаза по причине зрелой катаракты. Основные параметры глаз пациентов 2-й группы представлены в табл. 1.

Всем пациентам наряду с обязательным объемом обследования пациентов с катарактой, включающего визометрию, рефрактометрию, ультразвуковую биометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, было выполнено кератотопографическое исследование на приборе Orbscan IIz (Bausch&Lomb). Операции по удалению хрусталика проводились в одной клинике разными офтальмологами в период с 2005 по 2009 годы. Всем пациентам была выполнена ФЭК по стандартной технологии на аппаратах Millenium (Bausch&Lomb), Infinity (Alcon). Операционный доступ выполнялся с учетом расположения кератотомических рубцов, не пересекая последние. Были имплантированы заднекамерные преимущественно эластичные ИОЛ (AKREOS AO MI — 32, SN60AT — 27, SofPort Aspheric — 15, MIOL-2 — 11, AKREOS Adapt — 8, SA60AT — 6, SN60WF — 4, SoFlex SE — 2, SofPort LI61AOV — 2, MA60AC — 1, Acrysof IQ — 1). Лишь в четырех случаях для имплантации были выбраны ИОЛ из полиметилметакрилата (Т-26).

Расчет оптической силы интраокулярной линзы

Расчет оптической силы ИОЛ при подготовке к ФЭК производился в Электронных таблицах (Microsoft Excel 2003), куда предварительно были введены формулы метода двойной кератометрии, в которых использовались параметры роговицы до и после ПДРК. Вначале математически прогнозировалось эффективное положение линзы по исходному значению кривизны роговицы до ПДРК. Полученное значение ЭПЛ наряду с другими переменными, среди которых было значение кривизны роговицы после ПДРК, использовалось на окончательном этапе определения оптической силы ИОЛ. При переводе радиуса кривизны роговицы в силу преломления и обратно использовалась параксиальная формула, исходя из стандартного кератометрического индекса r = 337,5/K, где r — радиус кривизны (мм), K — сила преломления (дптр). Для ретроспективного сравнения точности расчета применялись методы, не требующие данных из РИП, описанные в литературе и широко использующиеся в хирургии хрусталика после КРО по поводу миопии: Koch-Malony (Koch D. Wang L. 2003); Rosa (Rosa N. Capasso L. Lanza M. et al. 2005); Shammas (Shammas H.J. Shammas M.C. 2007). Для сравнения также была взята формула SRK/T (Retzlaff J. Sanders D.R. Kraff M.C. 1990). Ошибка расчета вычислялась ретроспективно спустя один месяц после ФЭК, когда послеоперационная рефракция глаза в большинстве случаев была стабилизирована. В остальных случаях вычисление ошибки проводилось через 3 или 6 месяцев после операции. Субъективная рефракция глаза приводилась к сфероэквиваленту (SEref). Теоретическая сила ИОЛ для эмметропии (IOLemme) вычислялась по формуле IOLemme = IOLimpl + SEref / 0,7, где IOLimpl — оптическая сила имплантированной ИОЛ (дптр). Коэффициент 0,7 использовался для перевода рефракции из очковой плоскости в плоскость искусственного хрусталика (Feiz V. Mannis M.J. Garcia-Ferrer F. et al. 2001). Арифметическая ошибка вычислялась как разница между теоретической силой для эмметропии и расчетной. IOL = IOLemme — IOLcalc, где IOLcalc — оптическая сила ИОЛ, рассчитанная одним из представленных методов (дптр). Также высчитывалась абсолютная ошибка расчета ?IOLabs, представляющая собой модуль арифметической ошибки. Статистическая обработка результатов была проведена с помощью пакета анализа данных электронных таблиц Microsoft®Excel 2003. Для оценки точности математической реконструкции значения предоперационной кривизны роговицы была вычислена абсолютная ошибка, представляющая собой модуль разности кератометрического значения из РИП и полученной величины. Распределение ошибок расчета являлось нормальным. Был посчитан коэффициент корреляции Пирсона. Для выборок с количественными данными приводились в качестве описательных статистик среднее (M) и стандартное отклонение (m). Для сравнения средних использовался однофакторный дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был проведен анализ результатов математической реконструкции предоперационного значения кривизны роговицы после ПДРК, а также клинических результатов имплантации интраокулярных линз пациентам с катарактой. Даны обоснования к применению разработанной системы расчета оптической силы линз после радиальной кератотомии.

Методика и анализ точности топографической реконструкции кривизны роговицы, подвергшейся ПДРК

Разработанный способ топографической реконструкции предоперационного значения центральной кривизны роговицы базировался на нескольких положениях. Во-первых, нормальной роговице соответствует форма эллипса с эксцентриситетом 0,5 (Cuaycong M.J. Gay C.A. Emery J. et al. 1993; Koch D.D. Haft E.A. 1995; Preussner P.R. Olsen T. Hoffmann P. et al. 2008). Во-вторых, в результате ПДРК сила рефракции в центральной зоне роговицы значительно ослабляется, в то время как кривизна поверхности на периферии роговицы подвержена минимальным изменениям (Sawusch M.R. Lee Wan W. McDonnell P.J. 1991; Hjortdal J.O. Ehlers N. 1996). На основании этого было сделано предположение, что после ПДРК по значениям послеоперационного радиуса кривизны роговицы на периферии и эксцентриситета нормальной роговицы возможно вычислить исходный радиус кривизны в центре роговицы. Для моделирования основных профилей роговицы существует математическое уравнение Baker (Bennett A.G. 1988; Burek H. Douthwaite W.A. 1993; Lam A. Douthwaite W. 1994), которое после незначительного преобразования приобрело вид:

Рис. 2. График зависимости расчетного значения ЭПЛ от рефракции роговицы в формуле SRK/T при длине глаза 26,0 мм и А-константе линзы 118,4Рис.1. Частота случаев точности ±0,5 дптр расчета силы ИОЛ в подгруппе 2а

Рис. 3. График зависимости расчетной величины силы ИОЛ от исходной рефракции роговицы перед ПДРК по формуле SRK/T при длине глаза 26,0 мм, А-константе 118,4 и рефракция роговицы после ПДРК 35,0 дптр

Формула (1) легла в основу математической реконструкции роговицы после ПДРК. Порядок действий для «восстановления» предоперационного значения центральной кривизны роговицы был следующий:

1. получение качественного снимка роговицы на топографической системе Orbscan IIz в режиме щелевого сканирования с максимальным захватом периферической зоны;

2. определение среднего значения преломляющей силы периферической зоны роговицы на удалении 4,0 — 4,5 мм от центра на осевой кератометрической карте (Axial Keratometric Map);

3. перевод значения кривизны в радиус кривизны Rp по параксиальной формуле R=337,5/K, где R — радиус кривизны (мм), К — сила преломления роговицы (дптр);

4. вычисление центрального радиуса кривизны R0, предположительно имевшего место перед ПДРК, по формуле (1), где среднее расстояние от центральной оси карты до зоны измерения, h, находилось между 4,0 и 4,5 мм, среднее значение эксцентриситета роговицы до операции е = 0,5.

Радиус кривизны роговицы, полученный в результате математического расчета в 1-й группе в среднем составил 7,69 ± 0,25 мм, тогда как радиус кривизны роговицы (по кератометрическим данным РИП) в среднем составил 7,70 ± 0,20 мм. Средняя абсолютная ошибка расчета составила 0,08 ± 0,07 мм (радиус кривизны) или 0,49 ± 0,39 дптр (сила преломления). Коэффициент корреляция Пирсона r составил 0,9105, что статистически подтверждает высокую корреляцию расчетных значений центральной кривизны роговицы с фактическими значениями, полученными перед ПДРК посредством стандартной кератометрии.

Результаты топографического исследования роговицы

перед факоэмульсификацией катаракты

Все топографические исследования проводились во второй половине дня, без предварительных контактных методов диагностики и инстилляций мидриатиков. Для получения усредненного значения кривизны роговицы в центральной оптической зоне диаметром 3,0 мм исследование проводилось в режиме отражения колец Плачидо. Использовалась осевая кератометрическая карта (Axial Keratometric Map). В среднем значение рефракции составило 37,03 ± 3,28 дптр. Тогда как посредством стандартной кератометрии была получена рефракция роговицы в среднем 37,78 ± 1,44 дптр. Полученная разница средних величин (P<0,05) показала, что стандартная кератометрия завышает значение преломляющей силы роговицы после ПДРК.

При детальном топографическом исследовании центральной зоны роговицы у пациентов 2-й группы была выявлена значительная иррегулярность этого участка. Полученные результаты были сведены в табл. 2. Аномально высокие значения иррегулярности роговичной поверхности свидетельствовали о значительной деформации центра роговицы в результате ПДРК, снижавшей остроту зрения.

В результате топографического исследования у пациентов 2-й группы была получена кривизна периферической части роговицы (M ± m) в диоптриях силы в среднем 41,96 ± 1,32 дптр, что позволило математически реконструировать значение силы преломления в центре роговицы до предоперационного (перед ПДРК) уровня, равного в среднем 43,33 ± 1,44 дптр.

Модифицированный метод двойной кератометрии, применявшийся

в расчете силы интраокулярной линзы

В настоящем исследовании метод двойной кератометрии был модифицирован. Значение рефракции роговицы до кератотомии, которое использовалось для прогнозирования величины ЭПЛ, было получено из РИП или было «восстановлено» разработанным способом. Значение рефракции роговицы, измененной в результате кератотомии, определялось как средняя величина в центральной зоне диаметром 3,0 мм при топографическом измерении.

Сравнительные результаты клинических исследований

У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений и характеризовался постепенным восстановлением зрительных функций. Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной. Радужная оболочка была интактной, сохранялась живая реакция зрачка на свет. ИОЛ занимала центральное положение по отношению

к оптической оси глаза. В 5 случаях в послеоперационном периоде была выявлена патология сетчатки в виде макулодистрофии и рубцов макулярной зоны. По истечении одного месяца после операции роговица была прозрачной

и без признаков отека. Некорригированная острота зрения повысилась

с 0,11 ± 0,11 до 0,63 ± 0,25 в подгруппе 2а и с 0,14 ± 0,12 до 0,68 ± 0,25

в подгруппе 2б. Максимально корригированная острота зрения повысилась

с 0,35 ± 0,24 до 0,80 ± 0,20 и с 0,44 ± 0,27 до 0,86 ± 0,16 соответственно (М ± m — среднее и стандартное отклонение). Максимально корригированная острота зрения 1,0 после ФЭК в ряде случаев не была достигнута, что объяснялось наличием как повышенной иррегулярности роговицы в результате ПДРК, так и выявленной после удаления хрусталика макулодистрофией.

Сравнительный анализ точности расчета силы ИОЛ в подгруппе 2а

Анализ точности расчета оптической силы ИОЛ модифицированным методом двойной кератометрии в сравнении с другими методами при недоступности РИП проводился ретроспективно в подгруппе 2а. Результаты минимального отклонения ±0,5 дптр от теоретической силы ИОЛ для эмметропии представлены на рис.1.

Рис. 4. Калькулятор оптической силы ИОЛ после радиальной кератотомии

Таблица 1 Основные параметры глаз перед ПДРК и ФЭК во 2-й группе (M ± m)

Наибольшее количество случаев точности расчета силы ИОЛ ±0,5 дптр наблюдалось при использовании модифицированного метода двойной кератометрии (50,9 %), а наихудший результат был получен при расчетах по стандартному методу SRK/T (3,8 %). Была также определена частота случаев точности расчета ±1,0 дптр: в 84,9 % случаев модифицированным методом двойной кератометрии, в 58,5 %. Koch-Malony, в 20,8 %. Rosa, в 50,9 %. Shammas, в 17,0 %. SRK/T. Были определены средние значения ошибки расчета каждого метода, а дисперсионный анализ позволил сравнить средние

с высокой степенью достоверности. В табл. 3 представлены средние арифметические и средние абсолютные значения ошибок методов.

Очевидно, что метод двойной кератометрии имел не только наименьшую среднюю ошибку, но и наименьший разброс ошибок расчета. За исключением метода SRK/T, который в значительной степени занижал силу ИОЛ, все другие имели тенденцию к завышению расчетной силы.

Ретроспективный анализ результатов расчета оптической силы ИОЛ

в подгруппе 2б

Анализ формул 3-го поколения показал, что расчетная величина ЭПЛ зависит от радиуса кривизны роговицы. Однако, эта зависимость справедлива только для роговицы, неизмененной в результате рефракционной операции. По причине того, что после ПДРК роговица уплощается в центре, а глубина передней камеры глаза практически не изменяется, возникает противоречие между прогнозируемой и реальной величинами глубины передней камеры глаза. При помощи ряда подстановок различных значений рефракции роговицы в формулу SRK/T и промежуточным вычислением ЭПЛ был получен график, изображенный на рис. 2.

Из графика видно, что если рефракция роговицы перед ПДРК была 44,0 дптр, а после стала 35,0 дптр, то игнорирование предоперационного значения роговицы при расчете силы ИОЛ по формуле SRK/T приводит к недооценке величины ЭПЛ около 1,7 мм. Что, в свою очередь, приводит к недооценке оптической силы ИОЛ более 4,0 дптр (рис. 3).

В подгруппе 2б ретроспективно была проанализирована величина ошибки расчета методом двойной кератометрии в зависимости от значения кривизны роговицы, которое было принято в качестве предшествующего ПДРК. Таких значений было пять: кератометрическое значение из РИП, значение, восстановленное разработанным математическим способом и три варианта средних значений рефракции нормальной роговицы. Этим были смоделированы различные условия доступности РИП и возможности проведения топографического исследования. Средние арифметические и абсолютные значения ошибок расчета силы ИОЛ представлены в табл. 4.

Таблица 2 Распределение глаз пациентов 2-й группы по степени иррегулярности роговицы в центральной зоне 3,0 мм

Таблица 3 Средняя ошибка расчета в подгруппе 2а (дптр, M±m)

Применение в расчетах модифицированным методом двойной кератометрии «восстановленного» значения предоперационной кривизны роговицы привело к средней ошибке, незначительно отличающейся от средней ошибки при использовании данных из РИП: 0,51 ± 0,41 дптр и 0,45 ± 0,25 дптр соответственно. Использование же средних величин силы преломления роговицы увеличило ошибку до 0,73 ± 0,45 дптр.

ВЫВОДЫ

1. На основании математического моделирования оптических показателей роговицы после радиальной кератотомии разработан высокоэффективный способ восстановления предоперационной кривизны роговицы

с использованием кератотопографических данных ее периферии, обеспечивающий точность определения оптической силы в пределах 0,49 дптр.

2. На основании данных математического моделирования и анализа клинических результатов имплантации ИОЛ при ФЭК лицам после ПДРК показана достоверная зависимость и обоснована необходимость определения эффективного положения линзы в глазу для правильного расчета оптической силы ИОЛ.

3. На основании сравнительного анализа рефракционных результатов ФЭК

с имплантацией ИОЛ пациентам, ранее перенесшим ПДРК, при недоступности данных РИП показана высокая эффективность применения метода двойной кератометрии в расчетах оптической силы линзы, позволившая достичь максимальной рефракционной точности в пределах 0,5 дптр в 50,9% случаев, что более чем в четыре раза больше, чем при использовании других методов расчета.

4. Анализ теоретических ошибок расчета силы ИОЛ методом двойной кератометрии показал, что наиболее точным является использование данных топографически восстановленной кривизны роговицы (абсолютная ошибка 0,51 ± 0,41 дптр), менее точным — использование среднего значения кератометрии (абсолютная ошибка 0,69 ± 0,41 дптр).

5. Разработан алгоритм расчета оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы в различных ситуациях в зависимости от доступности рефракционной истории пациента и возможности проведения кератотопографии периферической зоны роговицы, обеспечивающий достижение рефракции цели в значительно большем проценте случаев

(в среднем на 33 %) по сравнению с существующими аналогичными методами расчета.

Таблица 4 Средние ошибки расчета при различных значениях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью минимизации рефракционных ошибок при имплантации ИОЛ после ПДРК, в расчете оптической силы ИОЛ целесообразно использовать метод двойной кератометрии на основе формулы SRK/T, для чего была создана программа расчета «Калькулятор ИОЛ-РК». Внешний вид программы представлен на рис.4. Для корректной работы с программой необходимо соблюдение следующего алгоритма.

1. При достаточной прозрачности сред оценить длину глаза методом оптической когерентной биометрии. При использовании ультразвуковой биометрии сделать серию замеров для повышения точности измерения. Если произведены измерения обоими методами, заполнить только ячейку «Длина глаза IOL-M», соответствующую оптическому методу.

2. Из РИП взять значения рефракции главных меридианов роговицы, сферическую и цилиндрическую рефракцию глаза перед ПДРК и заполнить соответствующие ячейки K1, K2, SPH и CYL в предоперационных данных.

3. При недоступности РИП в расчетах применить топографический способ «восстановления» центральной кривизны роговицы. Топографическое исследование проводить во второй половине дня без предварительных инстилляций и контактных методов исследования.

4. Лучшие результаты топографического исследования периферии роговицы получены на аппаратах проекционного типа (например, Orbscan IIz или Pentacam) по причине большей площади сканирования. Использовать среднее значение кривизны (дптр) на определенном удалении от центра (мм) между 4,0 и 4,5 мм. Заполнить соответственно ячейки Kper и h.

5. Если топографическое измерение периферии роговицы затруднено (синдром сухого глаза, дистрофия роговицы, выраженная деформация периферической зоны, недостаточная площадь измерения), воспользоваться средним значением рефракции нормальной роговицы 43,86 дптр, для чего заполнить соответствующую ячейку.

6. При известной РИП для вычисления послеоперационной рефракции роговицы необходимо заполнить ячейки SPH и CYL в данных после кератотомии.

7. При невозможности точного определения рефракции глаза перед ФЭК, когда известна РИП, а также при недоступности РИП, рекомендовано оценить актуальную оптическую силу роговицы методом топографии как среднее значение в центральной зоне диаметром 3,0 мм (осевая, стандартная карта, кератометрический индекс 1,3375) и заполнить ячейку K3,0. Данная опция доступна в большинстве кератотопографов. Рекомендуется также использовать это значение при известной РИП. Для этого в ячейку «Средняя рефракция роговицы» необходимо внести предоперационное значение преломляющей силы роговицы из РИП и использовать результат расчета «Д-К метод с использованием средней кривизны».

8. При неполном или некорректном заполнении ячеек появится сообщение об ошибке.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Метод восстановления центральной кератометрии после рефракционных операций для расчета силы ИОЛ и опыт применения его на практике. / И.В. Богуш, Е.В. Егорова, Н.А. Пичикова, А.П. Дрегер // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Сб. науч. статей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — М. 2006. — С. 44–47.

Послеоперационная глубина передней камеры глаза и расчет оптической силы интраокулярных линз после рефракционных операций /

В.В. Черных, И.В. Богуш // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 5-я: Материалы. — Екатеринбург, 2009. — С. 100–101.

5. Асферичность нормальной роговицы при топографировании на корнеальной топографической системе ORBSCAN IIz / И.В. Богуш // Вестник Оренбургского Государственного Университета. — 2009. — № 12. — С. 22–24.

6. Комбинированный метод определения оптической силы интраокулярных линз после радиальной кератотомии / И.В. Богуш // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — Новосибирск, 2009. — № 4 (138). — С. 93–99.

7. Методы устранения рефракционных ошибок при расчете силы интраокулярной линзы после кераторефракционных операций (литературный обзор) / Н.С. Ходжаев, И.В. Богуш // Офтальмохирургия. — 2010. — №2. — С. 51–54.

8. Применение метода двойной кератометрии при расчете оптической силы интраокулярной линзы в катарактальной хирургии после радиальной кератотомии / И.В. Богуш // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 (30 сентября — 1 октября 2010 г.), г. Новокузнецк. — Красноярск, 2010. — Т.2. — С.262–264.

9. Значения эксцентриситета, асферичности и фактора формы нормальной роговицы / И.В. Богуш, Н.С. Ходжаев // Офтальмохирургия. — 2011. — №1. — С. 6–9.

Изобретения по теме диссертации

Патент РФ на изобретение №2322179. Способ определения исходного значения центральной кривизны роговицы, подвергшейся рефракционной операции / И.В. Богуш // опубл. 20.04.08, Бюл. № 11 — 3 с: 2 ил.

Сведения об авторе

Богуш Илья Васильевич с 1982 по 1988 г. прошел обучение на лечебном факультете Новосибирского Государственного Медицинского Института по специальности «лечебное дело». С 1988 по 1989 г. прошел обучение в интернатуре на базе Городской клинической больницы № 11 г. Новосибирска.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?12702

Categories: Народные средства