СоветыФункциональное лечение содружественного косоглазия гончарова

Функциональное лечение содружественного косоглазия гончарова

Опыт лечения содружественного сходящегося альтернирующего косоглазия у взрослых с большим углом девиации

Рис. 1. Пациентка М. а), б) до операции в возрасте 6 и 12 лет; в) через 1,5 года после операции (21 год)

Таблица 1 Состояние зрительных функций у пациентки М. до и после операций

Косоглазие у взрослых — это тема, к которой в последнее время повышается интерес страбологов. Косоглазие у взрослых является не только функциональным недостатком, но представляет серьезную социально-психологическую проблему, значительно снижает качество жизни.

Beauchamp G.R. Black B.C. Coats D.K. с соавт. [5] провели многоцентровое ретроспективное исследование для оценки успеха хирургического исправления косоглазия у взрослых пациентов (n=299). Около 60% всех пациентов заявили о своей готовности к «торговле частью их жизни» в обмен на время избавиться от косоглазия и связанных с ним проблем (косметический дефект, диплопия, астенопия и инвалидность). Успешные результаты были получены у 72% пациентов. Авторы отмечают, что, исходя из успеха хирургического лечения, у взрослых оно не должно рассматриваться как достижение «просто косметики».

У взрослых косоглазие чаще связано с последствиями травм, неврологических, воспалительных, онкологических заболеваний (в частности орбиты) и эндокринной патологии.

Отдельную клиническую форму представляет содружественное косоглазие у взрослых либо поздно возникшее, либо являющееся следствием несвоевременного лечения или отсутствием такового по различным причинам в детском возрасте.

В мировой страбологии принята тактика раннего хирургического лечения содружественного (в том числе и сходящегося альтернирующего косоглазия). Сенсорные осложнения (амблиопия, нарушения в бинокулярной зрительной системе, стереозрении), длительно существующие, могут отрицательно сказаться на результатах комплексного лечения косоглазия, в том числе и его хирургическом этапе.

В связи с этим представляется интересным изучение эффекта хирургического лечения данной категории больных, особенно в связи с возможностью формирования у них бинокулярного зрения.

Цель — изучение эффекта хирургического лечения содружественного сходящегося альтернирующего косоглазия у взрослых пациентов с большим углом девиации.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов с содружественным сходящим альтернирующим косоглазием в возрасте от 19 до 40 лет (М=28 лет). Возраст возникновения косоглазия по данным анамнеза — 5-6 лет, длительность существования косоглазия — от 14 до 35 лет (М=26 лет). Клиническая рефракция — от миопии 1,0 дптр до гиперметропии 2,0 дптр (М=0,35 дптр). Острота зрения с коррекцией или без коррекции была высокой (0,7-1,0) у всех пациентов.

Угол косоглазия варьировал от 20 до 35° по Гиршбергу (М=27°). У 2 пациентов с гиперметропией косоглазие носило характер частично-аккомодационного, у остальных пациентов был неаккомодационный тип косоглазия. При обследовании на синоптофоре выявлены следующие данные: равенство объективного (ОУ) и субъективного (СУ) углов косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию — у 4 пациентов; у 5 пациентов была функциональная скотома смешанного типа (тотальная, региональная). Характер зрения на цветотесте — альтернирующий монокулярный; в одном случае — альтернирующий монокулярный, переходящий в одновременный.

В связи с длительно существующим сходящимся косоглазием и напряженной зрительной работой у таких пациентов большое напряжение приходится на аппарат конвергенции и внутренние прямые мышцы, возможно развитие контрактуры этих мышц. В этой ситуации возникает ослабление мышц-антагонистов, что делает вмешательство на них малоэффективным. Поэтому нами была выбрана тактика симметричных операций на внутренних прямых мышцах, т.е. их рецессия; при необходимости на втором этапе выполнялось вмешательство на наружных прямых мышцах.

Рис. 2. Пациентка К. а), б) до операции в возрасте 7 и 18 лет; в) через 2 года после операции (22 года)

Таблица 2 Состояние зрительных функций у пациентки К. до и после операций

Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах выполнена 6 больным. Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах с последующей резекцией (через 3-6 мес.) наружных прямых мышц выполнена 3 больным с исходным косоглазием более 30°. Дозирование степени рецессии и резекции проводили в соответствии с углом косоглазия по схеме дозирования Аветисова Э.С. Махкамовой Х.М. [1] и Вайнштейна Б.И. [2]. Срок наблюдения пациентов после хирургии — от 6 мес. до 4 лет.

Результаты

У 7 пациентов из 9 после операций была получена ортофория (угол косоглазия 0° по Гиршбергу), появилась способность слияния изображений на синоптофоре, устойчивое бинокулярное зрение со всех расстояний (0,33, 1,0, 5,0 м). У 2 пациентов остаточный угол косоглазия составил менее +5° по Гиршбергу, появилось неустойчивое бинокулярное зрение; диплопия не была отмечена ни в одном случае. Этим пациентам проводится дополнительное функциональное лечение.

Операция рецессии внутренней прямой мышцы не вызвала ни у одного больного развития вторичного расходящегося косоглазия, нарушения аддукции и конвергенции.

Клинический пример № 1. Пациентка М. 19 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие, которое выявлено в возрасте пяти лет. Очками пользовалась с 7 лет по поводу дальнозоркости средней степени. Дополнительно с целью уменьшения угла косоглазия была назначена призматическая коррекция: девочка носила очки постоянно в течение 12 лет.

Рис. 3. Пациентка Б. а) до операции; б) через 4 года после операции

Таблица 3 Состояние зрительных функций у пациентки Б. до и после операций

Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2009 г. (а.к № 1153390). Острота зрения обоих глаз без коррекции равна 1,0 (Sph +1,50 дптр — более комфортно). Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph +1,75 дптр cyl +0,5 дптр ax 90°; OS=Sph +1,5 дптр cyl +1,0 дптр ax 95°. Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. На синоптофоре: объективный угол (ОУ) и субъективный угол (СУ) девиации равны (+33°), имеется бифовеальное слияние. Зрительная фиксация центральная. Зрение на цветотесте — монокулярное альтернирующее. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее неаккомодационное косоглазие. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Коррекция косоглазия с помощью призм пациентку более не устраивает, так как сохраняется остаточный угол +10° по Гиршбергу, характер зрения одновременный.

8 июля 2009 г. произведены операции на обоих глазах: внутренние прямые мышцы перемещены кзади по 5 мм каждая. Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения (развитие фузионных резервов, восстановление бификсации (провокация диплопии) и бинокулярного слияния). В ходе лечения появилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 1,5 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 1, рис. 1).

Следует отметить, что, несмотря на очень большой угол девиации, правильное положение глаз достигнуто только рецессией внутренних прямых мышц. В данном случае функциональное лечение с помощью призм (метод пролонгированной ортоптики) способствовало подавлению функциональной скотомы и развитию способности к бифовеальному слиянию. К положительным факторам также следует отнести данные анамнеза о позднем (в возрасте 5 лет) возникновении косоглазия, т.е. когда завершен основной этап формирования бинокулярной зрительной системы.

Клинический пример № 2. Пациентка К. 20 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие выявлено в возрасте пяти лет. Больная связывает заболевание с перенесенным испугом. Лечение по поводу косоглазия не получала. Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2008 г. (а.к. № 1153390). Острота зрения равна: OD=0,7 cyl —0,5 ax 125°=1,0; OS=1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD Sph —0,5 дптр; OS Sph —0,25 дптр.

Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 20° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Данные синоптофора: ОУ=+20°, СУ=+8°; скотома «перескока», фузионные резервы отсутствуют. Зрительная фиксация центральная. Характер зрения на цветотесте — монокулярное альтернирующее с переходом в одновременное. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие. Стационарная миопия слабой степени обоих глаз.

28 августа 2008 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. В течение первых 3 мес. после операций без дополнительного ортоптического лечения восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 2 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 2, рис. 2).

Как можно объяснить полученный функциональный результат? Вероятно, при угле косоглазия 20 и более градусов происходит проекция изображения на периферическую зону сетчатки, что исключает формирование стойкой скотомы либо ассиметричного бинокулярного зрения. Также следует отметить достаточно позднее возникновение косоглазия (5 лет).

Клинический пример № 3. Пациентка Б. 40 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие. Со слов пациентки косоглазие было с рождения. Ортоптическое лечение в детстве было безуспешным.

Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в мае 2006 г. (а.к № 991548). Острота зрения: OD=1,0; OS=0,8 Sph —0,5 дптр =1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph + 0,00 дптр cyl —0,75 дптр ax 180°; OS=Sph +0,25 дптр cyl —0,75 дптр ax 10°.

Угол косоглазия 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Зрительная фиксация центральная. На синоптофоре из-за большого угла косоглазия бинокулярное взаимодействие выявить не удалось. Характер зрения на цветотесте — монокулярный альтернирующий. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие.

12 июня 2006 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). После первого этапа операции остаточный угол +15° по Гишбергу, на синоптофоре: ОУ=+14° и СУ=+8° с феноменом «перескока». Фузионных резервов нет. Характер зрения — одновременный с переходом в монокулярный альтернирующий.

Через 6 мес. выполнен второй этап хирургического лечения — резекция наружных прямых мышц на обоих глазах (по 4 мм каждая). Достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения. Восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 4 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 3, рис. 3).

Вероятно, полученный результат можно расценивать как наличие исходного монокулярного зрения и отсутствие сформированной анормальной бинокулярной связи. Не было выявлено границы скотомы с назальной стороны, хотя это могло произойти из-за ограниченных технических возможностей прибора (синоптофора) или из-за очень большого угла косоглазия. Динамическое наблюдение показывает, что после уменьшения угла косоглазия произошел переход тотальной скотомы в скотому «перескока». После полного устранения косоглазия наблюдалось возникновение бинокулярного зрения.

Обсуждение

И.Л. Смольянинова [4] считает, что хирургический этап лечения больных с косоглазием не ограничивается только воздействием на глазодвигательные мышцы, но и влияет на сенсорные связи, выработанные в течение времени существования косоглазия. Автор установила восстановление бинокулярного зрения у 17 из 104 прооперированных больных (16,3%), не получавших консервативного лечения.

И.В. Клюка [3], на основании наблюдений за 94 больными с различными видами содружественного косоглазия в возрасте от 6 до 20 лет, с первичным углом отклонения от 8 до 45°, пришла к предположению, что роль сенсорного и глазодвигательного аппарата при расстройствах бинокулярного зрения различна. При врожденном косоглазии в патогенезе этих расстройств преобладает сенсорный фактор, а при приобретенном — нарушения в глазодвигательном аппарате. Следовательно, одним только достижением послеоперационной ортофории можно способствовать восстановлению нормальных ассоциативных связей.

Как показывает клинический опыт, хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах в случае достижения полного косметического эффекта может явиться хорошей предпосылкой для восстановления бинокулярного зрения не только у детей, но и у подростков и взрослых. Чем позже возникает содружественное косоглазие, тем больше возможности для восстановления бинокулярного зрения после операции.

Хорошие функциональные результаты, полученные в данной группе пациентов, можно объяснить тем, что у большинства больных косоглазие возникло в возрасте 5-6 лет, т.е. когда уже могла сформироваться функциональная основа для бинокулярного зрения.

Равенство ОУ и СУ косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию у 4 пациентов явилось весьма благоприятным фактором для формирования бинокулярных функций после хирургического устранения косоглазия.

Для трактовки данных о наличии тотальной функциональной скотомы, являющейся одной из причин послеоперационной диплопии у взрослых, и тем не менее получения хороших функциональных результатов требуется анализ большего объема клинического материала.

Заключение

Таким образом, данные литературы и результаты собственных наблюдений позволяют заключить, что хирургическое лечение способствует восстановлению симметричного положения глаз при сходящемся содружественном косоглазии у взрослых; в большинстве случаев приводит к устранению функциональной скотомы подавления и создает условия для формирования бинокулярного зрения и функциональной реабилитации пациентов.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?8848

Содружественное косоглазие

Одна из разновидностей косоглазия — содружественное. Оно характеризуется расстройством бинокулярного зрения, нарушением механизма бинокулярной фиксации и фузии (слияния двух плоских изображений в одно объемное).

Содружественное косоглазие подразделяется на врожденное и приобретенное.

Врожденное содружественное косоглазие

Врожденное чаще всего обусловлено различиями в анатомо-оптическом строении обоих глаз или патологией центральной нервной системы.

В числе самых типичных причин — близорукость или дальнозоркость высоких степеней. Далее необходимо назвать врожденное отсутствие бинокулярного зрения, которое имеет место даже в том случае, если по отдельности оба глаза видят хорошо.

Другой возможной причиной зрительного расстройства является гетерофория. то есть отсутствие гармонического равновесия глазодвигательных мышц.

Приобретенное содружественное косоглазие

Наконец, возможно резко сниженное зрение одного глаза, являющееся врожденным или приобретенным в раннем детстве. К этому случаю близки по своим последствиям слепота на один глаз и амблиопия («ленивый глаз»).

В зависимости от того, какая именно причина вызвала развитие патологии, приобретенное содружественное косоглазие принято подразделять на сходящееся и расходящееся.

Сходящееся содружественное косоглазие

Сходящееся содружественное косоглазие возникает в большинстве случаев на фоне истинной дальнозоркости, причем почти исключительно у детей. Гиперметропу даже в случае зрения вдаль приходится задействовать аккомодацию, чтобы получить четкое визуальное изображение.

Причины сходящегося косоглазия

Механизм аккомодации тесно связан с конвергенцией глазных яблок, то есть их сведением навстречу друг другу. Поэтому для обеспечения ясного зрения ребенок вынужден периодически скашивать глаза к носу — конвергировать. Из-за переутомления глазодвигательных мышц, обеспечивающих конвергенцию, у гиперметропа постепенно развивается временное косоглазие.

Оно проявляется в тех случаях, когда ребенок возбужден или сильно переутомился. У спокойного ребенка, глаза которого расслаблены, косоглазие исчезает. Как правило, временное косоглазие отмечается в возрасте до 2 лет, а к 3 годам в отсутствие коррекции зрения оно становится постоянным.

Наибольшему риску развития косоглазия подвергаются лица с гиперметропией высокой степени, однако, как показывает опыт, любая дальнозоркость может привести к этому расстройству, если она не корригирована очками. Слабое косоглазие, в частности, появляется на фоне физиологической гиперметропии. В качестве другой, сравнительно более редкой причины сходящегося косоглазия следует назвать упоминавшуюся выше гетерофорию.

Признаки сходящегося косоглазия

Самый явный признак сходящегося косоглазия — отклонение глаз к носу. При попытке зафиксировать взгляд на каком-то предмете это удается сделать только одним глазом. Между тем зрительная линия второго глаза никогда не бывает направленной на объект, который фиксируется первым глазом Глаз, который не может зафиксировать рассматриваемый предмет, называют косящим, а второй глаз — здоровым. Следует отметить, что постоянно косит только один глаз в случае так называемого монолатерального косоглазия. Если же у человека развилось альтернирующее косоглазие, то наблюдается периодическое отклонение то одного, то другого глаза. Иначе говоря, каждый глаз попеременно бывает косящим.

Косящий и здоровый глаза двигаются синхронно, причем косящий повторяет все движения здорового в полном объеме. Поэтому уклонение зрительной линии косящего глаза от той точки, на которую направлена зрительная линия здорового глаза, равно некоторой неизменной величине. Этим содружественное сходящееся косоглазие отличается от паралитического.

Может показаться, что косящий глаз видит слабо или даже почти ничего не видит. На самом деле он тоже воспринимает рассматриваемый объект, но не центральной частью сетчатки, как это происходит в норме, а краевой областью этой оболочки. Примечательно, что некоторые лица, страдающие косоглазием, знают об этой особенности своего зрения и полагают, будто так видеть гораздо удобнее. Отчасти их мнение справедливо, поскольку чувствительность краевых клеток сетчатки в косящем глазе действительно повышается. Принято говорить, что здесь формируется ложная макула (макула — желтое пятно (лат.)).

Осложнения сходящегося косоглазия

Осложнением сходящегося косоглазия выступает перестройка всей зрительной системы ребенка, адаптирующейся к неправильному, асимметричному положению глаз. Косящий глаз вносит искажение в общую картинку (двоение), которую выстраивает зрительный анализатор. Чтобы подобное не происходило, головной мозг принимает решение выключить источник визуальных помех. В результате в затылочной части коры больших полушарий возникают процессы торможения, частично или даже почти полностью гасящие импульсы от сетчатки отклоненного глаза. Постепенно косящий глаз перестает функционировать. Такое состояние, когда поле зрения становится ограниченным, называется скотомой. Скотома исчезает, едва выключается здоровый глаз.

Сходящееся косоглазие, к счастью, не прогрессирует. Возникнув в определенном возрасте, оно чаще всего остается в одном положении. Известно, что из временного оно становится стойким, но бывают и случаи самоизлечения. С возрастом преломляющая способность глаза самостоятельно меняется. Физиологическая гиперметропия переходит в нормальное зрение, иначе говоря, глаза становятся эмметропическими. С исчезновением причины (дальнозоркости) тенденция к косоглазию тоже сходит на нет.

Уповать на самоизлечение не следует, поскольку степень дальнозоркости у ребенка (а значит, и величина риска) изначально не всегда известна родителям. Кроме того, нет возможности заранее предугадать, как будет развиваться гиперметропия с возрастом. Возможно, что она превратится из физиологической в истинную, и тогда косоглазие определенно станет постоянным.

Вот почему сразу же после того, как у ребенка замечено расхождение зрительных линий, нужно предпринять меры по предупреждению развития дефекта.

Профилактика сходящегося косоглазия

Профилактика сходящегося косоглазия состоит в постоянном ношении ребенком-гиперметропом очков, полностью корригирующих имеющееся нарушение зрения. К коррекции дефекта рекомендуется приступать, начиная при необходимости с возраста как можно более раннего, главным образом 1,5 — 2 года. Ребенку запрещена любая зрительная работа на близком расстоянии. Недопустимо чтение лежа и (или) при плохом освещении.

Существует несколько методов лечения сходящегося косоглазия

В первую очередь это ношение очков, которые полностью исправляют рефракцию глаз. Очки при косоглазии нужно подбирать очень тщательно, прибегая для исследования преломляющей способности глаза к «теневой пробе» (скиаскопии) под атропином. Следует заметить, что использование очков оправданно лишь при наличии дальнозоркости. Если же у ребенка 100 % зрение, а косоглазие обусловлено какой-либо другой причиной (например, гетерофорией), то приобретать очки, разумеется, незачем.

Помимо очков практикуются приемы плеоптики. В частности, применяется окклюзия («запирание») лучшего глаза. Например, здоровый глаз завязывают на довольно длительный, протяженностью до нескольких недель, срок. Эта мера иногда ведет к улучшению зрения и исправлению косоглазия, поскольку стимулирует нормальную работу косящего глаза. Однако многие дети стесняются повязки на глазу (на очках), поэтому ее можно заменить ношением очков со стеклами разных цветов. Стекло на здоровом глазу будет затруднять зрение.

Еще более оригинальный способ стимулирования худшего глаза по методу окклюзии появился в распоряжении офтальмологов с началом широкого применения в медицине контактных линз. Сегодня изготавливаются непрозрачные контактные линзы. при ношении совершенно незаметные для окружающих. Ребенок нисколько не стесняется ходить с такими линзами.

С той же целью стимуляции худшего глаза нередко проводится длительный курс закапывания в здоровый глаз атропина. Атропин, как известно, приводит к временному ухудшению зрения, поскольку провоцирует реакцию чрезмерного расширения зрачка. Частое повторение процедур не вызывает никаких болезненных ощущений и не приводит к зрительным расстройствам. Ослабление лучшего глаза заставляет ребенка больше смотреть косящим глазом.

Плеоптика включает в себя наряду с методом окклюзии локальное раздражение центральной ямки косящего глаза, то есть того углубления желтого пятна на сетчатой оболочке, которое в норме обеспечивает наилучшее зрение. Благодаря подобной стимуляции желтое пятно становится более активным, и косящий глаз предпочитает фиксироваться на рассматриваемом объекте, используя именно эту область, а не ложную макулу.

Самостоятельно воздействовать на глаз лампами, фонариками или тем более лазерными указками ни в коем случае не следует, потому что засвечивание сетчатки приводит к ослаблению зрения. Процедуру светового стимулирования косящего глаза может выполнять только специалист.

Хирургическое лечение косоглазия

К хирургическому вмешательству прибегают в том случае, если ношение очков и применение других методов в течение примерно 1 года не дает никаких результатов. Рекомендуется провести радикальное лечение в возрасте между 3 и 5 годами. Если косоглазие развилось в более позднем возрасте, то операцию следует проводить не ранее 15 — 17 лет.

Операции по лечению косоглазия возможны двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиление действия мышц достигается за счет их укорочения путем удаления части их тканей, иногда другими способами. Ослабление действия глазной мышцы производят путем ее пересадки или пересечения ее сухожилия. В пред- и послеоперационный период ребенку показано выполнение ортоптических упражнений. Когда косоглазие будет устранено, ортоптические упражнения замещают диплопическими для восстановления бинокулярного зрения.

Расходящееся косоглазие

Расходящееся косоглазие встречается сравнительно реже сходящегося. Оно развивается в гораздо более позднем возрасте, часто у подростков и молодых людей. Эта разновидность косоглазия характеризуется меньшим числом возможных осложнений. Она бывает постоянной и непостоянной. Непостоянная форма носит название эксцесса дивергенции и выражается в кратковременном отклонении глазного яблока в сторону виска. Эксцесс наблюдается лишь в том случае, когда человек напряженно всматривается вдаль.

Причиной эксцесса считается относительная слабость внутренних прямых мышц обоих глаз. Фиксация на близких объектах не приводит к отклонению глаза, потому что тормозится фузией. При панорамном зрении, то есть осмотре большого пространства вдали, полная фузия не возникает. Мозгу трудно объединить вместе расплывчатые образы. Дивергенция глаз усиливается, и из-за этого один из них отклоняется.

Причины расходящегося косоглазия

Главная причина расходящегося косоглазия — миопия, особенно не корригированная или высокой степени. Механизм развития расходящегося косоглазия состоит в чрезмерной дивергенции глазных яблок из-за перенапряжения глазных мышц и отсутствия импульса к аккомодации. Поскольку близорукости свойственно прогрессировать с возрастом, рассматриваемая форма косоглазия тоже может прогрессировать, но весьма слабо.

Обычно отклонение зрительной оси косящего глаза происходит кверху (он смотрит вверх, в сторону виска), как это наблюдается при эксцессе дивергенции. В таком случае расходящееся косоглазие называют суправергирующим. Однако бывает, что зрительная ось направлена книзу (глаз смотрит вниз). В таком случае расходящееся косоглазие называют инфравергирующим.

Профилактика расходящегося косоглазия

Профилактика расходящегося косоглазия состоит в своевременной коррекции и лечении миопии и других зрительных расстройств, которые способны усилить дивергенцию глаз. Необходимо избавлять глаза от нагрузок, связанных с напряжением при аккомодации вдаль. Скажем, близоруким нельзя посещать кинотеатры без очков. В остальном рекомендации примерно такие же, как и при сходящемся косоглазии.

Особо необходимо отметить просмотр телепередач. Известно, что чрезмерное увлечение телевизором способствует развитию близорукости. Уже одним этим телевизор создает условия для возникновения расходящейся дальнозоркости. Кроме того, при длительном просмотре телевизора глазные мышцы перенапрягаются и вследствие этого переутомляются. Перенапряжение служит еще одной предпосылкой для развития косоглазия.

Утомление заставляет человека переключать внимание на что-либо другое. Очень часто затянувшийся просмотр передач заканчивается разговорами, ужином, разгадыванием кроссвордов, чтением — и все это перед включенным приемником. В такой обстановке за происходящим на телеэкране приходится следить краем глаза.

Особенно часто подобным образом ведут себя дети. Они с попущения родителей нередко играют или рисуют перед телевизором, засыпают за просмотром поздних фильмов. Несложно догадаться, что наблюдение за чем-либо краем глаза в течение длительного времени приведет к расходящемуся косоглазию.

Сходным образом влияет рассматривание предметов, на которые приходится отвлекаться, кося при этом одним глазом. Например, это могут быть висячие растения над рабочим столом, «усы» которых спускаются к лицу сидящего за столом человека. Мамам следует предостерегать своих дочек от ношения украшений, вплетаемых в волосы, если эти украшения настолько длинные, что спускаются с одной стороны. Необходимо отговорить девочку от пирсинга брови, если выбранное украшение слишком крупное и частично попадает в поле зрения.

Добавлено: 05-03-2018 04:17

Проголосовать за статью

Внимание!

Использование материалов сайта «www.my-doktor.ru » возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ «Об авторском праве и смежных правах» и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

Источник: http://www.my-doktor.ru/page_Sodruzhestvennoe_kosoglazie_3088.html

ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие)

Косоглазием считается отклонение одного или обоих глаз от общей точки фиксации, при этом нарушается нормальное зрение (скоординированная работа обоих глаз).

Этиология. Выделяют явное и скрытое косоглазие. Патологией считается только явное косоглазие, подразделяющееся на паралитическое и содружественное. Паралитическое косоглазие наблюдается при слабости мышечного аппарата глазного яблока, что может быть обусловлено травмой, опухолью, нейроинфек-циями, содружественное косоглазие развивается в детском возрасте.

Клиническая картина и диагностика. Клинически паралитическое косоглазие проявляется ограничением или отсутствием движений косящего глаза в сторону пораженной мышцы, при этом возникает чувство двоения предметов. При длительно существующем косоглазии возможно снижение зрения (вплоть до слепоты) косящего глаза.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте, при этом движения глазных яблок сохранены в полном объеме, а двоения нет. Отклонение глаза к носу обозначают как сходящееся косоглазие, при отклонении глаза к виску косоглазие считается расходящимся. Кроме того, выделяют отклонения глазного яблока кверху и книзу, а также сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

При постоянном отклонении одного глаза косоглазие считается односторонним, обоих глаз – двухсторонним, попеременном отклонении то одного, то другого глаза – перемежающимся.

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом исследования необходимо познакомиться с анамнезом, выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о методах лечения необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит ли он их постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, причем если да, то в какой мере. Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции.

Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать (при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза) об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия – дисбинокулярной амблиопии.

Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести исходя из возможности обучения в школе и службы в армии:

1) легкая – 0,8–0,5;

2) средняя – 0,4–0,3;

3) тяжелая – 0,2–0,05;

4) очень тяжелая – 0,04 и ниже.

Затем определяется характер фиксации. При этом имеется в виду, что нецентральная фиксация сопровождается очень низкой остротой зрения.

У всех больных с косоглазием, чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60–80 минут после двух-трехкратного закапывания в глаз 1 %-ного раствора гоматропина (0,25 %-ного раствора скополамина в сочетании с последующим закапыванием 0,1 %-ного адреналина). Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков, у которых косоглазие возникло в связи с нарушением соотношения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает. В этом случае данный вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, следовательно, оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия. Глаз может быть отклонен кнутри – сходящееся косоглазие (strabismus convergens), а также кнаружи – расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Иногда наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Следующий этап в исследовании – определение угла косоглазия. Его определяют различными методами, наиболее простым из которых является метод Гиршберга. При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты. Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся – кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол в 15°, в центре радужки – на 25–30°, на лимбе – 45°.

Для определения угла вторичного отклонения (чаще наблюдается отклонение фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равными. Большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать взором. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза; работа облегчается на электрическом периметре.

Угол косоглазия можно определить на синептофоре по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко – одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, то при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек. Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век.

Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз, например: содружественное сходящееся косоглазие правого глаза неаккомодационное, амблиопия средней степени, дальнозоркий астигматизм. Соответственно диагнозу назначается лечение.

В некоторых случаях, в связи с тем, что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол г), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) – расстройство мышечного равновесия, которое скрадывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25–30 см, прикрывают один глаз ладонью.

Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклонений глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетеро-фория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Разнообразными могут быть размах колебаний и их частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтным и центральным. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение и профилактика. Лечение паралитического косоглазия включает устранение причины, вызвавшей парез глазодвигательной мышцы, и местное воздействие (физиотерапию).

Для коррекции двоения назначают призматические очки. Хирургическое лечение заключается в усилении пораженных мышц и применяется при неэффективности консервативной терапии.

Лечение содружественного косоглазия включает консервативный этап (пред– и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, ретино-кор-тикальных связей, а также в попытке поднять остроту зрения, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21–35 % больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, необходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амблиопического глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, не слишком эффективны.

У детей младшего возраста (до пяти лет) для лечения амблио-пии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте обычно бывает нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках, но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках.

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые три дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли.

Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые две недели после начала лечения.

Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1–2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановленное зрение амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

У детей старше пяти-шести лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (это так называемая обратная окклюзия) на полтора месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста как при центральной, так и при неправильной фиксации проводят лечение по методу Э. С. Аветисо-ва, который заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Курс лечения составляет 25–30 занятий.

Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому с целью удлинения мышцы, при меньших углах – рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

Если операция на внутренних прямых мышцах не слишком эффективна, возможно вмешательство на наружных – резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс лечения, направленного на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).

При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе. Лечение должно быть длительным и регулярным (один-два года), пока не появится бинокулярное зрение – свидетельство выздоровления больного.

Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласовывается с невропатологом. Лечение косоглазия начинается с трех-четырех лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.

Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до одного-двух лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы, устранении патологических изменений в глазу.

Источник: http://www.xliby.ru/medicina/glaznye_bolezni_konspekt_lekcii/p13.php

Операция по косоглазию — возраст ребенка?

Операция по косоглазию — возраст ребенка?

Здравствуйте!

Косоглазие у ребенка возникло в 2.5 года на фоне испуга. Первичный диагноз постоянное сходящееся, угол 12, правый глаз.

Зрение на оба глаза 0.9 -> Очки +1, в очках частично компенсируется. Заклейка, спецсад.

В 4 года — Alt conv, угол 18, с верт.компонентом 4 град, зрение 1.0 на оба глаза. В очках частично компенсируется.

Занимались в т.ч. у Рабичева. Сейчас 7 лет — без изменений. Врачи разводят руками -> операция.

Из собственых наблюдений — когда волнуется косит сильнее, когда что-то говорит и смотрит близко в лицо косит, когда смотрит как

бы сквозь тебя (расплывчато вдаль) глаза становятся ровно, ровно глаза стоят сутра и иногда когда прищуривается.

Под ровно я понимаю, что угол становится незначительным при симметричном расположении глаз.

Вопрос стоит так — оперировать сейчас или в подростковом возрасте по необходимости, при этом продолжая заниматься соответствующими упражнениями.

Этот вопрос возникает у меня по следующей причине:

Собственный опыт — возможно у ребенка наследственное — у меня в 2 года на правый глаз, на фоне дальнозоркости угол > 20

заклейки, очки, аппараты — к 7 годам угол сократился, стало падать зрение — левый норма, правый минус. Занимался дома

— читал одним глазом увеличивая расстояние. Зрение выровнялось на -1 на оба глаза и глаз к 11-12 годам встал ровно.

С тех пор без изменений: сейчас 40 лет (бинокулярности нет, визуально кошения нет, зрение -1 -1.25 очки ношу при вождении)

После яркого света хорошо вижу правым глазом в темной комнате. Операцию мне НЕ делали.

Ребенку из группы сделали 3 за 2 года — все в течение 3-4 мес. возвращается. Ребенок в постоянном стрессе из-за операций.

Еще одни родители повезли ребенка 6 лет в немецкую клинику — их развернули сказали используйте пока консервативные методики,

маленьких детей не оперируем, т.к. глаз-мышцы растут, точность операции низка — будет старше привозите. Это частное мнение этой

клиники или просто отличие в подходе? Насколько я знаю такой подход применяют и ряд наших клиник.

Операционное воздействие осуществляется не на причину, а на следствие.

Пока, кроме психологических факторов социализации ребенка — доводов делать срочно не нахожу.

Но вполне возможно я не знаю особенностей операций у детей в более старшем возрасте.

Если можно, прокомментируйте, буду признателен.

Источник: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=3862

Косоглазие. Лечение косоглазия в Воронеже ( причины, симптомы, диагностика )

Косоглазие — что это такое?

Косоглазием болеют около 3% детей. согласно статистическим данным. Причем распространенность заболевания не связана с полом – страбизм одинаково часто встречается у мальчиков и у девочек. Чаще всего он развивается в 2-3-летнем возрасте, когда активно формируется способность к бинокулярному зрению. Но нередки и случаи врожденного косоглазия у детей.

Виды косоглазия

По выраженности симптомов косоглазие классифицируют на:

  • Скрытое (гетеротрофия).
  • Субкомпенсированное (развивается, если ослаблен контроль за развитием органов зрения).
  • Компенсированное (обнаруживается во время профилактического осмотра у офтальмолога).
  • Декомпенсированное (форма, не поддающаяся контролю).
  • По времени возникновения косоглазие бывает:

  • Врожденным (обнаруживается у новорожденных детей или формируется в течение первых шести месяцев жизни ребенка).
  • Приобретенным (развивается в возрасте от полугода до трех лет).
  • По критерию стабильности отклонения больного глаза выделяют две формы болезни:

  • Периодическую (преходящую).
  • Постоянную.
  • С учетом того, в какую сторону сморит глаз, косоглазие бывает:

  • Монолатеральным (односторонним).
  • Альтернирующим (перемежающимся).
  • По направлению, в которое смотрит косящий глаз, болезнь классифицируют на три формы:

  • Вертикальную. Глаз может смещаться кверху (суправергирующее косоглазие) либо книзу (инфравергирующее косоглазие).
  • Горизонтальную. Если косящий глаз смотрит на переносицу, говорят о сходящем косоглазии, если отклонен к виску – о расходящем.
  • Смешанную.
  • С учетом причины возникновения заболевания офтальмологи выделяют еще две его формы:

  • Паралитическую (возникает из-за пареза/паралича глазовидных мышц, развившегося по причине инфекций, травм, опухолевых новообразований и пр.)
  • Содружественную (данная форма косоглазия передается по наследству, чаще всего является сходящей).
  • Причины косоглазия у детей и взрослых

    Причина возникновения косоглазия у новорожденных детей обычно заключается в наследственной предрасположенности или в генетическом нарушении. Также заболевание могут вызывать:

  • тератогенное воздействие на плод наркотиков, лекарственных средств, алкоголя;
  • преждевременные роды, низкий вес при рождении;
  • ДЦП ;
  • гидроцефалия;
  • врожденная катаракта .
  • Косоглазие в более старшем возрасте возникает из-за:

    У взрослых косоглазие развивается по таким причинам, как:

    Признаки косоглазия

    Самый главный признак косоглазия у новорожденных детей и взрослых людей – ассиметричное расположение зрачка и радужки по отношению к глазной щели.

    При этом необходимо понимать, что не всегда косящий глаз у маленького ребенка говорит о наличии болезни, которую нужно лечить. Так, довольно часто у младенцев наблюдается мнимое косоглазие, обусловленное индивидуальными особенностями строения глазных щелей и проявляющееся разворачиванием орбит наружу.

    Истинное косоглазие у детей до одного года можно заподозрить, если один глаз постоянно отклонен в сторону. К прочим признакам патологии относятся:

  • вынужденное положение головы, позволяющее компенсировать двоение в глазах;
  • частое прищуривание;
  • снижение остроты зрения только с одной стороны;
  • частые головные боли, головокружения.
  • Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу .

    Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

    Диагностика заболевания

    Исправлению косоглазия у детей и взрослых предшествует диагностика. Она включает в себя:

  • проведение специальных офтальмологических тестов;
  • визуальную оценку симметрии лица и глазных щелей;
  • осмотр внутренних структур глаза путем проведения офтальмоскопии и биомикроскопии;
  • выполнение биометрических манипуляций;
  • изучение рефракции с помощью компьютерной рефрактометрии и скиаскопии;
  • проверку остроты зрения с пробными линзами и без них;
  • измерение угла косоглазия;
  • изучение конвергенции;
  • установление объема аккомодации.
  • Обследуя больного, офтальмолог уточняет, как давно возникли первые симптомы косоглазия, не предшествовали ли их появлению травмы и заболевания.

    Чтоб оценить бинокулярное зрение пациента, врач выполняет пробу с прикрыванием одного глаза. Обычно во время нее косящий глаз сразу «отъезжает» в сторону. Способность к слиянию изображений проверяют с помощью специального прибора – синоптофора.

    Опасность косоглазия

    Исправление косоглазия направлено не только на устранение косметического недостатка. Если не лечить заболевание, со временем нарушится работа почти всех отделов зрительного анализатора, что чревато серьезными зрительными расстройствами.

    Так, если один или оба глаза отклоняются от центральной оси в стороны, зрительные оси не перекрещиваются на изучаемом предмете, правый и левый глаз видят отдельно. То есть слияния отдельно воспринимаемых правым и левым глазом монокулярных изображений в цельный зрительный образ в зрительном центре коры головного мозга не происходит. Больной видит двойное изображение предмета.

    Чтобы предотвратить двоение, центральная нервная система начинает подавлять сигналы, поступающие от глаза, смотрящего в сторону. Это, в свою очередь, приводит к возникновению амблиопии, когда больной глаз практически полностью перестает участвовать в зрительных процессах. У половины детей, родители которых не задавали себя вопрос, как избавиться от косоглазия, диагностируется амблиопия и сильно снижается острота зрения.

    Если лечение косоглазия у детей не будет произведено вовремя, у ребенка возникнут серьезные психологические комплексы. Он будет неуверенным в себе, раздражительным, замкнутым.

    Группа риска по косоглазию

    Наиболее часто операция по устранению косоглазия проводится:

  • детям с наследственной предрасположенность к заболеванию;
  • недоношенным детям;
  • младенцам, которые родились с различными осложнениями.
  • Также к факторам риска возникновения косоглазия врачи относят:

    Современные методы лечения косоглазия. Профилактика заболевания

    Если у ребенка выявлено содружественное косоглазие, офтальмолог делает все возможное, чтобы восстановить бинокулярное зрение, нормализовать зрительные функции и избавить больного от асимметрии глаз. Для решения данных задач он может прибегнуть к разным методам:

    • оптической коррекции;
    • хирургическому лечению косоглазия;
    • пред- и послеоперационному ортоптическому и диплоптическому лечению.
    • Как лечить косоглазие с помощью оптики

      Оптическое лечение косоглазия у взрослых и детей предусматривает подбор специальных контактных линз или очков, которые помогут вернуть остроту зрения и привести в норму соотношения конвергенции и аккомодации.

      Плеоптическое лечение заболевания

      Осуществляется для увеличения зрительной нагрузки на косящий глаз. Больному может быть назначена окклюзия фиксирующего глаза (его целенаправленно выключают из процесса зрения).

      Также могут проводиться:

    • аппаратная стимуляция больного глаза;
    • пенализация.
    • Среди самых популярных способов плеоптического лечения косоглазия:

    • программно-компьютерные процедуры;
    • электростимуляция;
    • магнитная стимуляция;
    • лазерная стимуляция;
    • фотостимуляция;
    • применение аппарата «Синопфорт».
    • Для закрепления результатов проведенного лечения проводятся диплоптические сеансы, предназначенные для выработки бинокулярного зрения в естественных условиях. Также важно, чтобы пациент ежедневно делал специальную гимнастику для улучшения подвижности обоих глаз.

      Операция по исправлению косоглазия

      Операция на косоглазие проводится, если консервативная терапия, проводимая на протяжении не менее одного года, не обеспечила выздоровления. Лучший возраст для хирургического лечения – от 3 до 5 лет.

      Устранение выраженности косоглазия всегда проводится в несколько этапов. То, какая будет использоваться методика – усиливающая или ослабляющая – зависит от симптомов и причин болезни. В ходе ослабления сухожилия пересекаются либо выполняется пересадка мышц. Если нужно усилить работу мышцы, проводится ее укорочение.

      После операции по исправлению косоглазия больному назначается ортоптическое и диплоптическое лечение, нацеленное на устранение остаточных симптомов заболевания.

      Как избежать косоглазия – профилактика болезни

      Чтобы избежать развития косоглазия, необходимо:

    • ежегодно показывать ребенка квалифицированному офтальмологу ;
    • своевременно устранять аметропии (близорукость. дальнозоркость. астигматизм );
    • соблюдать требования гигиены зрения, не перезагружать глаза и дозировать зрительные нагрузки.
    • Если косоглазие все-таки возникло, важно, чтобы его симптомы были устранены до похода ребенка в школу. В противном случае ему будет сложно адаптироваться к учебному процессу.

      Исправление косоглазия — цена

      Сколько стоит операция на косоглазие, можно узнать на сайте MedCenter.Online. В среднем первичная консультация офтальмолога обходится пациентам в 1 500 рублей.

      Источник: http://vrn.medcentr.online/library/letter/k/illness/kosoglazie

      Все вышеперечисленное указывает на то, что необходимы не только раннее выявление и лечение содружественного косоглазия, но и действенная профилактика этого заболевания.

      — частично аккомодационное, которое устраняется частично после коррекции зрения с помощью очков;

      — неаккомодационное, которое не исчезает при ношении коррекционных очков.

      — альтернирующим (попеременным, перемещающимся) — когда косит то один, то другой глаз.

      Монолатеральное косоглазие является более серьезным нарушением зрения, чем альтернирующее, вследствие чего довольно быстро развивается выраженная амблиопия. При альтернирующем косоглазии зрение в обоих глазах почти всегда высокое и одинаковое, так как амблиопия не возникает.

      В зависимости от того, куда отклоняется косящий глаз, содружественное косоглазие разделяют на:

      —  вертикальное (вверх или вниз).

      Рис. 12. Измерение угла косоглазия по методу Гиршберга

      Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света будет соответствовать краю зрачка, то угол девиации составит 15°, на крае роговицы — 45°, за краем роговицы — 60° и более.

      а) плеоптическое лечение;

      б) ортоптическое лечение;

      Плеоптика предполагает лечение амблиопии. Первым этапом плеоптического лечения является так называемая окклюзия (выключение из процесса зрения лучше видящего глаза).

      Для этого изготавливают прокладку (окклюдор) на очки. Лучше всего для этой цели подходит фланелевая или бязевая (бело-зеленая или бело-голубая) салфетка, по форме соответствующая стеклу очков, но по размерам больше очковой оправы: сверху и снизу по 1 см и по 2 см справа и слева с тем, чтобы «выключаемый» глаз прикрывался со всех сторон. На височной стороне прокладки делают петли, в которые проводят соответствующую дужку очковой оправы. Окклюдор прикрепляют таким образом, чтобы он размещался между стеклом очков и глазом. Таких прокладок необходимо иметь несколько для того, чтобы менять их либо ежедневно, либо через день. Загрязненный окклюдор необходимо постирать, ополоснуть в кипяченой воде и прогладить.

      Чтобы эффект окклюзии был максимальным, родители должны объяснить ребенку правила ношения окклюдора. Не рекомендуется смотреть вбок и подглядывать лучше видящим глазом. При постоянной окклюзии прокладку снимают только на время сна.

      Длительность ношения окклюдора определяет врач с обязательным еженедельным контролем остроты зрения обоих глаз. Если отмечается снижение остроты зрения «выключенного» глаза — назначают попеременную окклюзию.

      После достижения высокой остроты зрения (выше 0,2—0,3) переходят к ортоптическому лечению.

      Ортоптическое лечение проводят на различных аппаратах с целью развития бинокулярного зрения.

      Поскольку работа на ортоптических аппаратах требует от ребенка определенных навыков и понимания поставленных перед ним задач, то назначают такое лечение, как правило, с 3—4-летнего возраста.

      сложения отметок труб на правой и левой шкалах. При несовпадении зрительных осей с положением окуляра появляются так называемые установочные движения глаз (к носу, виску, вверх, вниз). Когда установочные движения прекратятся, по сумме положений правой и левой труб вычисляют угол косоглазия.

      Резервы слияния (резервы фузии) определяют в том случае, если ребенок увидит один слившийся объект. Для этого ребенка просят сообщить, когда предметы начинают раздваиваться и по шкале прибора определяют положительные (при сведении труб синоптофора) и отрицательные (при разведении труб) фузионные резервы.

      Ребенку предлагают удерживать объекты слитыми (во время сведения и разведения труб синоптофора) до их раздвоения. Затем трубы возвращают в исходное положение (в котором объект воспринимался слитым) и вновь проводят сведения и разведения окуляров прибора.

      Ортоптические упражнения обычно продолжаются 6-12 месяцев до установления стойкого бинокулярного зрения — при аккомодационном косоглазии и до момента операции — при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазиях. Диплоптику проводят детям с первых лет жизни в течение года.

      Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. Возможны рецессия (отодвигание), частичная миотомия (неполное рассечение), теномиопластика (удлинение) и другие операции на мыйцах глаза. Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть ликвидирована с помощью ортоптических и диплоптических упражнений.

      Педиатры и патронажные медицинские сестры должны прививать родителям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию зрительных функций у ребенка. Следует помнить, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз малыша, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенцию и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка правильную осанку до поступления в школу. Родители должны контролировать выполнение режима зрительной работы у детей и обеспечивать правильную освещенность места, где занимаются их дети.

      Такое расстройство глазодвигательного аппарата характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и является нарушением функции бинокулярного зрения. Особенностью содружественного косоглазия является то, что подвижность каждого глаза не ограничена и косящий глаз совершает тот же объем движения (вверх, вниз, вправо, влево), что и здоровый.

      Этот вид косоглазия возникает чаще всего в раннем возрасте (в первые три года жизни) и отрицательно влияет на психику и формирование характера детей. В связи с тем, что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того, косоглазие в конечном итоге приводит к резкому снижению остроты зрения.

      При содружественном косоглазии в результате расстройства бинокулярного зрения развивается амблиопия — понижение остроты зрения от «бездеятельности» глаза .

      Различают косоглазие:

      — аккомодационное, которое исчезает при правильно подобранных очках;

      Кроме того, косоглазие может быть:

      — монолатеральным (право- или левосторонним) — когда косит один глаз ;

      —  сходящееся (к носу);

      —  расходящееся (к виску);

      Величина отклонения глаза (угол косоглазия), или девиация, выражается в градусах и определяется чаще всего зеркальным офтальмоскопом (методом Гиршберга) (рис. 12).

      Исследуемого просят зафиксировать взглядом офтальмоскоп, при этом пучок света, отраженный от него, должен совпасть с центром зрачка на роговице косящего глаза. На втором глазу роговичное отражение света будет смещено.

      Лечение содружественного косоглазия направлено на создание правильного положения глаз и восстановление нормального бинокулярного зрения и состоит из нескольких этапов:

      в)   хирургическое лечение (при недостаточной эффективности плеоптического и ортоптического лечения).

      3. И Н. Шаповалова

      Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается уже в первые недели ношения окклюдора.

      Другим методом лечения амблиопии является пенализация («штраф», наказание). Для этого врач назначает очки, в которых на лучше видящий глаз подбирается стекло, существенно ухудшающее его зрение (глаз «штрафуется»), тем самым создаются оптимальные условия для амблиопичного глаза. Пенализация выгодно отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается из зрительного акта, что способствует устранению девиации. Этот метод лечения можно назначать детям младшего возраста, начиная с одного года.

      Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).

      Лечение амблиопии можно проводить с помощью различных приборов (макулотестер, амблиотренер, хейроскоп). В частности, хейроскоп устроен таким образом, что перед лучше видящим глазом располагается определенный рисунок, а перед амблио- пичным глазом — чистый лист бумаги. Ребенок должен воспроизвести (обвести) контуры рисунка на чистом листе. Такие упражнения проводятся ежедневно по 5—10 минут.

      Одним из приборов, на которых проводятся ор- топтические упражнения, является синоптофор. С его помощью можно определить величину субъективного и объективного углов косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, наличие фузионных резервов и величину так называемой функциональной скотомы. В кассетах прибора есть объекты трех типов: для зрительного их совмещения, для их слияния и объекты для стереоскопии.

      Для определения угла косоглазия пользуются объектами для совмещения. После включения прибора на ребенка надевают очки и на шкале отмечают цифры, соответствующие межзрачковому расстоянию обследуемого. Затем ребенку предлагают установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились. На шкале деления правой и левой труб прибора определяют отклонение каждого окуляра и, сложив их, получают субъективный угол косоглазия.

      Для определения объективного угла косоглазия медицинская сестра включает объекты попеременно и просит ребенка поочередно фиксировать их каждым глазом. В момент фиксации медицинская сестра внимательно наблюдает за движением глаз обследуемого. Неподвижное положение глаз при попеременном включении правого и левого объекта свидетельствует о том, что на каждый объект направлена зрительная ось соответствующего глаза и объективный угол девиации подсчитывается путем

      Затем определяют способность глаз к слиянию объектов, для чего в окуляры синоптофора вводят соответствующие изображения предметов. Например, в одном окуляре изображена кошка с хвостом, а в другом — кошка с ушами, и в норме должно получиться изображение кошки с хвостом и с ушами. Если ребенок не может зрительно соединить два объекта в один, следовательно, у него имеется функциональная скотома.

      Упражнения по развитию фузионных резервов проводятся следующим образом-;

      Заключительным этапом лечения косоглазия является диплоптическое лечение, суть которого заключается в восстановлении механизма бификсации — основы бинокулярного зрения. Для этого сна

      чала у больного вызывают удвоение (в естественных условиях), а затем, при помощи специальных упражнений, больной пытается преодолеть его.

      Диплоптические упражнения назначают при симметричном или близком к нему положении глаз.

      Хирургическое лечение проводят при неэффективности вышеперечисленных методов лечения косоглазия. Лучше всего операцию производить в 3-4-летнем возрасте, когда ребенок овладел упражнениями на «совмещение» и «слияние» объектов. Раннее оперативное лечение рекомендуется, в основном, при больших углах отклонения глаза у детей с врожденным косоглазием.

      Профилактика содружественного косоглазия должна проводиться с первых дней жизни ребенка не только медицинскими работниками, но и родителями. Следует помнить, что в норме движения глаз у ребенка некоординированы только до 2—3 месяцев, а затем глаза принимают правильное положение и движения глаз становятся сочетанными.

      Если этого не происходит, предполагается наличие патологии глаз или центральной нервной системы, что должно быть выявлено при скорейшем обследовании ребенка.

      Проверка рефракции обязательна у всех детей, причем желательно это сделать в возрасте до одного года, но не позднее, чем в 1,5 года жизни ребенка. При врожденном косоглазии корригирующие очки ребенку можно носить уже со второго полугодия жизни. Это предупреждает развитие амблиопии.

      Дети, имеющие наследственную предрасположенность к аномалиям рефракции и косоглазию, должны обследоваться в первую очередь в возрасте 3— 4 месяцев.

      Источник: http://medpuls.net/guide/ophthalmology/sodruzhestvennoe-kosoglazie

    Categories: Советы